การสื่อสารเพื่อการบำบัด และประเมินความเสี่ยงฆ่าตัวตายก่อนสอบ

ข้อสอบวิชาการพยาบาลสุขภาพจิตและจิตเวชจำนวนมากเป็นโจทย์แบบ ผู้ป่วยพูดว่า... พยาบาลควรตอบอย่างไร ตัวเลือกมักดูดีทุกข้อ ผู้ที่จำหลักการสื่อสารเพื่อการบำบัดได้แม่นจะตัดตัวเลือกได้เร็ว อีกเรื่องที่ออกสอบสม่ำเสมอคือการประเมินและดูแลผู้ที่มีความเสี่ยงฆ่าตัวตาย ซึ่งความปลอดภัยของผู้ป่วยต้องมาก่อนเสมอ บทความนี้สรุปทั้งสองเรื่องพร้อมตัวอย่าง

สัมพันธภาพเชิงบำบัดระหว่างพยาบาลกับผู้ป่วย

แนวคิดของ Hildegard Peplau แบ่งสัมพันธภาพเชิงบำบัดเป็นระยะ ซึ่งตำราไทยมักสรุปเป็น 3 ระยะหลัก

• ระยะเริ่มต้น (orientation phase) สร้างความไว้วางใจ แนะนำตัว ตกลงบริการ (contract) เรื่องเวลา สถานที่ เป้าหมาย และบอกว่าสัมพันธภาพจะสิ้นสุดเมื่อใด รวมถึงขอบเขตของการรักษาความลับ
• ระยะดำเนินการ (working phase) ผู้ป่วยสำรวจปัญหาและความรู้สึก ฝึกทักษะการแก้ปัญหาและพฤติกรรมใหม่ ระยะนี้อาจพบการต่อต้านหรือการถ่ายโยงความรู้สึก (transference)
• ระยะสิ้นสุด (termination phase) ทบทวนสิ่งที่ได้เรียนรู้ เตรียมผู้ป่วยล่วงหน้าเพื่อลดความรู้สึกสูญเสีย ผู้ป่วยอาจมีพฤติกรรมถดถอยหรือโกรธ ซึ่งพยาบาลต้องยอมรับและให้ระบายความรู้สึก

ตำราบางเล่มเพิ่มระยะก่อนเริ่มสัมพันธภาพ (pre-orientation) ซึ่งพยาบาลศึกษาข้อมูลผู้ป่วยและสำรวจความรู้สึกของตนเองก่อนพบผู้ป่วย

เทคนิคการสื่อสารเพื่อการบำบัด

เทคนิคที่ควรใช้ (therapeutic)

เทคนิคที่ไม่ควรใช้ (non-therapeutic)

• การให้ความมั่นใจที่ไม่เป็นจริง (false reassurance) เช่น ไม่ต้องห่วง ทุกอย่างจะดีเอง
• การให้คำแนะนำหรือตัดสินใจแทน เช่น ถ้าเป็นดิฉันจะหย่าไปเลย
• การถามว่าทำไม เช่น ทำไมคุณถึงทำแบบนั้น ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกถูกตำหนิและต้องแก้ตัว
• การเห็นด้วยหรือไม่เห็นด้วย การชมหรือตำหนิ ซึ่งเป็นการตัดสินผู้ป่วยตามค่านิยมของพยาบาล
• การเปลี่ยนเรื่อง เมื่อผู้ป่วยพูดเรื่องที่ทำให้พยาบาลอึดอัด เช่น เรื่องความตาย
• การลดคุณค่าความรู้สึก เช่น ใคร ๆ ก็เคยเจอแบบนี้
• การปกป้องตนเองหรือผู้อื่น เช่น หมอที่นี่เก่งทุกคน ไม่มีทางรักษาผิดหรอก
• การซักถามเจาะลึกเกินเหตุ โดยที่ผู้ป่วยยังไม่พร้อม

การสื่อสารกับผู้ป่วยที่มีอาการทางจิต

• ประสาทหลอน (hallucination) ไม่โต้แย้งและไม่แสดงว่าเห็นด้วย บอกความจริงอย่างนุ่มนวล ถามเนื้อหาของเสียง โดยเฉพาะเสียงที่สั่งให้ทำร้ายตนเองหรือผู้อื่น (command hallucination) เพราะเกี่ยวกับความปลอดภัย แล้วดึงความสนใจสู่กิจกรรมที่เป็นจริง
• หลงผิด (delusion) ไม่โต้เถียงเนื้อหา ไม่สนับสนุน มุ่งที่ความรู้สึกเบื้องหลัง เช่น ความกลัวหรือความไม่ปลอดภัย และคุยเรื่องที่อยู่บนความเป็นจริง

การประเมินความเสี่ยงฆ่าตัวตาย

หลักสำคัญ

• ถามตรง ๆ ว่า คิดอยากตายหรือคิดทำร้ายตัวเองไหม การถามไม่ได้เพิ่มความเสี่ยง แต่ช่วยให้ผู้ป่วยได้ระบายและพยาบาลประเมินได้ถูกต้อง
• ประวัติเคยพยายามฆ่าตัวตายมาก่อนเป็นปัจจัยทำนายที่สำคัญที่สุดประการหนึ่ง
• ประเมิน แผนการ วิธีการ ความรุนแรงของวิธี การเข้าถึงอุปกรณ์ และช่วงเวลา ยิ่งมีแผนชัด วิธีรุนแรง และเข้าถึงได้ง่าย ความเสี่ยงยิ่งสูง
• ประเมินปัจจัยปกป้อง เช่น ครอบครัว ศาสนา เป้าหมายในชีวิต และการเข้าถึงบริการ

สัญญาณเตือน

พูดถึงความตายหรือการเป็นภาระ ยกของรักให้ผู้อื่น เขียนจดหมายลา จัดการเรื่องค้างคา แยกตัว ใช้สุราหรือสารเสพติดมากขึ้น และ อาการสงบหรือดูดีขึ้นอย่างกะทันหัน หลังซึมเศร้ามานาน ซึ่งอาจหมายถึงตัดสินใจแล้ว ผู้ป่วยซึมเศร้าที่เริ่มได้ยาต้านเศร้าก็ต้องเฝ้าระวัง เพราะเมื่อพลังงานกลับมาก่อนที่อารมณ์จะดีขึ้น อาจมีแรงลงมือทำได้

เครื่องมือที่ใช้ในประเทศไทย

กรมสุขภาพจิตใช้ชุดแบบประเมินต่อเนื่องกัน คือ 2Q คัดกรองซึมเศร้า ถ้าตอบมีข้อใดข้อหนึ่ง ให้ประเมินต่อด้วย 9Q เพื่อดูระดับความรุนแรงของซึมเศร้า และเมื่อ 9Q ได้คะแนนตั้งแต่ 7 ขึ้นไป ให้ประเมินความเสี่ยงฆ่าตัวตายด้วย 8Q ซึ่งแปลผลเป็นระดับไม่มีความเสี่ยง น้อย ปานกลาง และรุนแรง แต่ไม่ว่าคะแนนเท่าใด ถ้าผู้ป่วยบอกว่ามีแผนชัดเจน ต้องถือเป็นความเสี่ยงสูงและดำเนินการทันที

การพยาบาลผู้ที่มีความเสี่ยงฆ่าตัวตาย

• ความปลอดภัยมาก่อน จัดให้อยู่ในบริเวณที่สังเกตได้ง่ายใกล้เคาน์เตอร์พยาบาล รายที่เสี่ยงสูงต้องเฝ้าระวังใกล้ชิดแบบตัวต่อตัวตามนโยบายหอผู้ป่วย
• ตรวจค้นและเก็บสิ่งของที่อาจใช้ทำร้ายตนเอง เช่น ของมีคม เข็มขัด เชือก สายชาร์จ ขวดแก้ว และตรวจของที่ญาตินำมาเยี่ยม
• ดูแลการกินยาให้แน่ใจว่ากลืนจริง ป้องกันการซ่อนยาไว้ใต้ลิ้นแล้วสะสม
• เพิ่มการเฝ้าระวังในช่วงเปลี่ยนเวร ช่วงกลางคืน และช่วงที่บุคลากรน้อย
• สร้างสัมพันธภาพ ให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึก และร่วมทำ แผนความปลอดภัย (safety plan) ระบุสัญญาณเตือนของตนเอง วิธีรับมือ คนที่ติดต่อได้ และช่องทางขอความช่วยเหลือ เช่น สายด่วนสุขภาพจิต 1323
• การให้สัญญาว่าจะไม่ทำร้ายตนเอง (no-suicide contract) ใช้แทนการเฝ้าระวังไม่ได้
• ประสานครอบครัวให้จำกัดการเข้าถึงอุปกรณ์อันตรายเมื่อกลับบ้าน และนัดติดตามอย่างใกล้ชิดช่วงหลังจำหน่าย ซึ่งเป็นช่วงที่มีความเสี่ยงสูง

จุดที่มักตอบผิดในข้อสอบ

1) ผู้ป่วยพูดว่า ไม่อยากอยู่แล้ว คำตอบที่ดีที่สุดคือ ถามตรง ๆ ว่าคิดทำร้ายตัวเองหรือไม่ ไม่ใช่ปลอบว่าอย่าคิดมาก หรือเปลี่ยนเรื่อง 2) ผู้ป่วยซึมเศร้าที่อยู่ ๆ ดูร่าเริงและแจกของให้เพื่อน ไม่ใช่สัญญาณว่าหายดี แต่เป็นสัญญาณเตือนความเสี่ยงสูง 3) คำถามขึ้นต้นด้วยทำไม เป็นเทคนิคที่ไม่ควรใช้แม้จะฟังดูอยากรู้ปัญหา 4) ผู้ป่วยประสาทหลอน ห้ามตอบว่าดิฉันก็ได้ยินเหมือนกัน และไม่ควรเถียงว่าเสียงนั้นไม่มีจริง

สรุปก่อนเข้าห้องสอบ

• สัมพันธภาพเชิงบำบัด: ระยะเริ่มต้น ระยะดำเนินการ ระยะสิ้นสุด
• เทคนิคที่ดี: คำถามปลายเปิด ทวนซ้ำ สะท้อนความรู้สึก ทำความกระจ่าง เงียบอย่างใส่ใจ บอกความเป็นจริง
• เลี่ยง: ปลอบใจเกินจริง ให้คำแนะนำแทน ถามทำไม เปลี่ยนเรื่อง ตัดสิน
• ประสาทหลอนและหลงผิด: ไม่เถียง ไม่สนับสนุน มุ่งที่ความรู้สึกและความเป็นจริง
• เสี่ยงฆ่าตัวตาย: ถามตรง ประเมินแผนและวิธี ความปลอดภัยมาก่อนทุกอย่าง
• 2Q → 9Q → 8Q และสัญญาเพียงอย่างเดียวใช้แทนการเฝ้าระวังไม่ได้