ภาวะช็อก 4 ประเภท และการให้เลือดอย่างปลอดภัยที่ต้องรู้ก่อนสอบ

ภาวะช็อก (shock) คือภาวะที่เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอต่อความต้องการ เพราะการไหลเวียนเลือดล้มเหลว ถ้าแก้ไขไม่ทันจะนำไปสู่อวัยวะล้มเหลวหลายระบบและเสียชีวิต ข้อสอบวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่มักให้สัญญาณชีพและอาการมาแล้วให้ระบุชนิดของช็อก หรือเลือกการพยาบาลที่ถูกต้องเป็นอันดับแรก อีกหัวข้อที่ออกคู่กันบ่อยคือ การให้เลือด ซึ่งเป็นทั้งการรักษาช็อกจากการเสียเลือดและเป็นหัตถการที่เสี่ยงต่อปฏิกิริยาร้ายแรง บทความนี้สรุปทั้งสองเรื่องให้ทบทวนได้ในคราวเดียว

ช็อก 4 ประเภทและกลไกที่ต้องเข้าใจ

จำง่าย ๆ ว่าการไหลเวียนเลือดที่ดีต้องมี เลือดพอ ปั๊มดี ท่อไม่ขยายผิดปกติ และทางไหลไม่ถูกขวาง ช็อกแต่ละประเภทคือความล้มเหลวของแต่ละส่วนนี้

อาการแสดงและการประเมิน

อาการที่พบได้ในช็อกทุกประเภท

• ชีพจรเร็ว เป็นกลไกชดเชยที่มักพบก่อนความดันลดลง (ยกเว้น neurogenic shock ที่ชีพจรช้า)
• ความดันโลหิตต่ำ ค่าที่มักใช้เป็นเป้าหมายในการรักษาคือ MAP อย่างน้อย 65 mmHg
• ปัสสาวะออกน้อย ต่ำกว่าประมาณ 0.5 ml/kg/hr บ่งชี้ว่าเลือดไปเลี้ยงไตไม่พอ
• กระสับกระส่าย สับสน ซึม จากสมองขาดออกซิเจน
• หายใจเร็ว capillary refill ช้า ผิวเย็นชื้น (ในระยะท้ายของทุกประเภท)
• ค่า lactate ในเลือดสูง สะท้อนการเผาผลาญแบบไม่ใช้ออกซิเจน

ประเด็นสำคัญคือ ความดันโลหิตต่ำเป็นอาการค่อนข้างหลัง พยาบาลต้องจับสัญญาณเตือนระยะแรก เช่น ชีพจรเร็วขึ้น กระสับกระส่าย และปัสสาวะลดลง ก่อนที่ความดันจะตก

การพยาบาลผู้ป่วยภาวะช็อก

หลักการทั่วไป

• ประเมินและดูแลทางเดินหายใจ การหายใจ ให้ออกซิเจน
• เปิดหลอดเลือดดำด้วยเข็มขนาดใหญ่ อย่างน้อย 2 เส้นในรายที่ต้องให้สารน้ำหรือเลือดปริมาณมาก
• ติดตามสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว คลื่นไฟฟ้าหัวใจ และปัสสาวะรายชั่วโมง
• ให้สารน้ำ ยาเพิ่มความดัน (vasopressor) หรือยาเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ (inotrope) ตามแผนการรักษา ยาเหล่านี้ควรให้ทางหลอดเลือดดำใหญ่และเฝ้าระวังการรั่วออกนอกหลอดเลือด
• รักษาความอบอุ่นของร่างกาย ไม่ให้ผู้ป่วยตัวเย็น

การพยาบาลเฉพาะแต่ละประเภท

• Hypovolemic: หยุดเลือดที่ออก ให้สารน้ำ crystalloid และเลือดตามแผนการรักษา จัดท่านอนราบยกขาสูงเล็กน้อยเพื่อเพิ่มเลือดไหลกลับสู่หัวใจ
• Cardiogenic: ระวังการให้สารน้ำปริมาณมาก เพราะจะทำให้ปอดบวมน้ำ จัดท่าศีรษะสูงถ้ามีอาการหอบเหนื่อย ลดการใช้ออกซิเจนของหัวใจ ให้ยาเพิ่มการบีบตัวของหัวใจตามแผนการรักษา และเตรียมการเปิดหลอดเลือดหัวใจ
• Septic: เก็บสิ่งส่งตรวจเพาะเชื้อ ก่อนให้ยาปฏิชีวนะ แต่ไม่ควรให้การเก็บเชื้อทำให้การให้ยาปฏิชีวนะล่าช้า ให้ยาปฏิชีวนะโดยเร็วที่สุด ให้สารน้ำ crystalloid ตามแผนการรักษา และให้ norepinephrine เมื่อความดันยังต่ำแม้ได้สารน้ำเพียงพอ
• Anaphylactic: หยุดสิ่งที่แพ้ทันที ยาหลักคือ adrenaline (epinephrine) ฉีดเข้ากล้ามเนื้อบริเวณต้นขาด้านนอก ตามแผนการรักษา ดูแลทางเดินหายใจเพราะอาจบวมอุดกั้น ให้สารน้ำ ส่วน antihistamine และ corticosteroid เป็นยาเสริม ไม่ใช่ยาแรกที่ช่วยชีวิต
• Neurogenic: ดูแลกระดูกสันหลังไม่ให้เคลื่อน ให้สารน้ำและยาเพิ่มความดัน อาจต้องให้ atropine เมื่อหัวใจเต้นช้ามาก
• Obstructive: แก้ที่สาเหตุ เช่น เตรียมเจาะระบายลมในช่องเยื่อหุ้มปอด เจาะระบายเลือดจากเยื่อหุ้มหัวใจ หรือให้ยาละลายลิ่มเลือดตามแผนการรักษา

การให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด

ก่อนให้เลือด

• ตรวจสอบคำสั่งการรักษา และการลงนามยินยอมตามนโยบายของหน่วยงาน
• ประเมินสัญญาณชีพพื้นฐาน และสอบถามประวัติการแพ้เลือดหรือการได้รับเลือดมาก่อน
• ตรวจสอบเลือดข้างเตียงโดยพยาบาล 2 คน ได้แก่ ชื่อ-สกุลและเลขประจำตัวผู้ป่วยอย่างน้อย 2 อย่าง หมู่เลือด ABO และ Rh เลขที่ถุงเลือด ผลการเข้ากันได้ของเลือด (crossmatch) วันหมดอายุ และลักษณะของถุงเลือด เช่น สีผิดปกติ ฟองก๊าซ หรือลิ่มเลือด
• ใช้ชุดให้เลือดที่มีตัวกรอง (blood filter) และเข็มที่มีขนาดใหญ่พอ
• ใช้ได้เฉพาะ 0.9% NaCl (NSS) ร่วมกับเลือด ห้ามใช้สารน้ำที่มีกลูโคสเพราะทำให้เม็ดเลือดแดงเกาะกลุ่มและแตก และห้ามใช้สารน้ำที่มีแคลเซียม เช่น Lactated Ringer's เพราะทำให้เลือดแข็งตัวในสาย ห้ามผสมยาใด ๆ ลงในถุงเลือด

ระหว่างให้เลือด

• เริ่มให้ช้า ๆ และ อยู่กับผู้ป่วยในช่วงแรกของการให้ เพราะปฏิกิริยารุนแรงจากหมู่เลือดไม่เข้ากันมักเกิดเร็วหลังได้เลือดเพียงเล็กน้อย
• วัดสัญญาณชีพตามเวลาที่หน่วยงานกำหนด โดยเฉพาะช่วง 15 นาทีแรก และหลังให้เสร็จ
• ให้เลือดแต่ละถุงให้เสร็จภายในเวลาที่กำหนด โดยทั่วไปไม่เกิน 4 ชั่วโมง เพื่อลดความเสี่ยงการเจริญของเชื้อแบคทีเรีย
• ถ้าต้องอุ่นเลือด ใช้เครื่องอุ่นเลือดที่ได้มาตรฐานเท่านั้น ห้ามอุ่นด้วยไมโครเวฟหรือแช่น้ำร้อน
• เกล็ดเลือดเก็บที่อุณหภูมิห้องและเขย่าเบา ๆ ตลอด ห้ามนำเข้าตู้เย็น

ปฏิกิริยาจากการให้เลือดที่ต้องรู้จัก

การให้เลือดปริมาณมาก (massive transfusion) ยังเสี่ยงต่อ แคลเซียมในเลือดต่ำ จากสาร citrate ในถุงเลือด ภาวะโพแทสเซียมสูง และอุณหภูมิกายต่ำ

เมื่อสงสัยปฏิกิริยาจากการให้เลือด

1. หยุดให้เลือดทันที
2. คงเส้นเลือดไว้ด้วย NSS โดยเปลี่ยนชุดสายให้สารน้ำใหม่ ไม่ใช้สายเดิมที่มีเลือดค้าง
3. ประเมินสัญญาณชีพและการหายใจ และรายงานแพทย์
4. ตรวจสอบป้ายถุงเลือดกับตัวผู้ป่วยซ้ำ
5. ส่งถุงเลือดพร้อมชุดให้เลือดคืนธนาคารเลือด และเก็บตัวอย่างเลือดและปัสสาวะของผู้ป่วยส่งตรวจตามแนวปฏิบัติ
6. บันทึกและรายงานตามระบบของหน่วยงาน

จุดที่มักตอบผิดในข้อสอบ

1) ผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง ความดันต่ำแต่ ชีพจรช้าและผิวอุ่น คือ neurogenic shock ไม่ใช่ hypovolemic 2) Cardiogenic shock ไม่ควรเลือกการให้สารน้ำปริมาณมากเป็นการพยาบาลแรก 3) Anaphylaxis ยาแรกคือ adrenaline ไม่ใช่ antihistamine 4) ผู้ป่วยมีไข้หนาวสั่นและปวดหลังขณะได้เลือด สิ่งแรกคือ หยุดให้เลือด ไม่ใช่ให้ยาลดไข้แล้วให้เลือดต่อ 5) สารน้ำที่ให้ร่วมกับเลือดได้คือ NSS เท่านั้น ไม่ใช่ 5% dextrose หรือ Lactated Ringer's 6) ผู้สูงอายุหอบเหนื่อย ความดันสูงขึ้นระหว่างได้เลือด นึกถึง TACO

สรุปก่อนเข้าห้องสอบ

• ช็อก 4 ประเภท: hypovolemic (เลือดไม่พอ), cardiogenic (ปั๊มไม่ดี), distributive (หลอดเลือดขยาย), obstructive (ทางไหลถูกขวาง)
• สัญญาณเตือนแรก: ชีพจรเร็ว กระสับกระส่าย ปัสสาวะลด ความดันต่ำเป็นอาการหลัง
• หลอดเลือดดำที่คอโป่ง นึกถึง cardiogenic หรือ obstructive ส่วนคอแฟบนึกถึง hypovolemic
• Septic: เพาะเชื้อก่อนแต่ห้ามให้ยาปฏิชีวนะล่าช้า / Anaphylaxis: adrenaline IM ที่ต้นขา
• ให้เลือด: ตรวจสอบ 2 คน ใช้ NSS เท่านั้น เริ่มช้าและอยู่กับผู้ป่วยในช่วงแรก ให้เสร็จภายในเวลาที่กำหนด
• เกิดปฏิกิริยา: หยุดเลือด คงเส้นด้วย NSS สายใหม่ รายงาน ส่งถุงเลือดคืนธนาคารเลือด