จิตเภท ยาต้านโรคจิต EPS/NMS และการพยาบาลผู้ป่วยถอนพิษสุรา

ในวิชาการพยาบาลสุขภาพจิตและจิตเวช ข้อสอบมักให้สถานการณ์ผู้ป่วยแล้วถามว่าอาการนี้คืออะไร ผลข้างเคียงของยาตัวไหน หรือพยาบาลควรทำอะไรเป็นอันดับแรก สองหัวข้อที่พบบ่อยคือ โรคจิตเภท (schizophrenia) กับยาต้านโรคจิต และ ภาวะถอนพิษสุรา (alcohol withdrawal) ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินทางจิตเวชที่ถึงชีวิตได้ บทความนี้สรุปประเด็นที่ต้องแยกให้ออกและหลักการพยาบาลที่ใช้ตอบข้อสอบ

โรคจิตเภท: อาการบวกและอาการลบ

โรคจิตเภทเป็นโรคที่มีความผิดปกติของความคิด การรับรู้ อารมณ์ และพฤติกรรม ตามเกณฑ์ DSM-5 ต้องมีอาการอย่างน้อย 2 กลุ่มเป็นเวลาส่วนใหญ่ของ 1 เดือน โดยอย่างน้อย 1 อาการต้องเป็นหลงผิด ประสาทหลอน หรือพูดไม่เป็นเรื่องราว และมีความผิดปกติต่อเนื่องรวมอย่างน้อย 6 เดือน

วิธีจำง่าย ๆ คือ อาการบวกคือ สิ่งที่เพิ่มเข้ามาจากปกติ ส่วนอาการลบคือ สิ่งที่หายไปจากปกติ อาการลบมักตอบสนองต่อยาน้อยกว่าและส่งผลต่อการดูแลตนเองและการใช้ชีวิตในระยะยาว

การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอาการทางจิต

• หูแว่ว ไม่โต้แย้งว่าเสียงไม่มีจริงและไม่แกล้งทำว่าได้ยินด้วย บอกความจริงว่าพยาบาลไม่ได้ยิน ยอมรับความรู้สึกของผู้ป่วย และ ประเมินเนื้อหาของเสียง โดยเฉพาะเสียงสั่งให้ทำร้ายตนเองหรือผู้อื่น (command hallucination) เพราะเป็นประเด็นความปลอดภัย
• หลงผิด ไม่โต้เถียงและไม่สนับสนุนเนื้อหา มุ่งที่ความรู้สึกเบื้องหลัง สร้างความไว้วางใจ และชักชวนทำกิจกรรมที่อยู่กับความเป็นจริง
• หวาดระแวง สื่อสารตรงไปตรงมา ไม่กระซิบหรือหัวเราะใกล้ผู้ป่วย ให้อาหารปิดผนึกหากผู้ป่วยกลัวถูกวางยา
• อาการลบ ส่งเสริมกิจวัตรประจำวันทีละขั้น ตั้งเป้าหมายเล็ก ๆ และฝึกทักษะทางสังคม

ยาต้านโรคจิตและผลข้างเคียงที่ต้องเฝ้าระวัง

ยาต้านโรคจิตแบ่งเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มดั้งเดิม (typical) เช่น haloperidol, chlorpromazine, perphenazine, fluphenazine ออกฤทธิ์ยับยั้ง dopamine D2 เด่น จึงคุมอาการบวกได้ดีแต่เกิด EPS มาก ส่วนกลุ่มใหม่ (atypical) เช่น risperidone, olanzapine, quetiapine, clozapine, aripiprazole เกิด EPS น้อยกว่า แต่ต้องเฝ้าระวัง กลุ่มอาการเมตาบอลิก คือน้ำหนักเพิ่ม น้ำตาลและไขมันในเลือดสูง

Clozapine ใช้ในผู้ป่วยที่ดื้อต่อการรักษา แต่เสี่ยง เม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลต่ำมาก (agranulocytosis) ต้องตรวจนับเม็ดเลือดขาวตามกำหนด และสอนผู้ป่วยให้รีบแจ้งเมื่อมีไข้ เจ็บคอ หรือแผลในปาก ยาฉีดชนิดออกฤทธิ์นาน เช่น fluphenazine decanoate และ haloperidol decanoate ช่วยในผู้ป่วยที่รับประทานยาไม่สม่ำเสมอ

Extrapyramidal symptoms (EPS) 4 แบบ

Neuroleptic malignant syndrome (NMS)

NMS พบไม่บ่อยแต่เป็น ภาวะฉุกเฉินที่ถึงชีวิต มักเกิดในช่วงเริ่มยาหรือเพิ่มขนาดยา โดยเฉพาะยากลุ่มดั้งเดิมที่มีความแรงสูง อาการสำคัญได้แก่ ไข้สูง กล้ามเนื้อแข็งเกร็งทั้งตัวแบบท่อตะกั่ว (lead-pipe rigidity) ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง และระบบประสาทอัตโนมัติแปรปรวน เช่น ชีพจรเร็ว ความดันขึ้นลง เหงื่อออกมาก ผลเลือดพบ CPK สูงและเม็ดเลือดขาวสูง การพยาบาลคือ หยุดยาต้านโรคจิตและรายงานแพทย์ทันที ลดไข้ ให้สารน้ำ เฝ้าระวังสัญญาณชีพและการทำงานของไต แพทย์อาจให้ dantrolene หรือ bromocriptine

ผลข้างเคียงอื่นที่ออกสอบบ่อย ได้แก่ ฤทธิ์ anticholinergic เช่น ปากแห้ง ท้องผูก ปัสสาวะคั่ง ตาพร่า และ ความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า ซึ่งต้องสอนให้ลุกจากเตียงช้า ๆ

ภาวะถอนพิษสุรา

เมื่อผู้ที่ดื่มสุราหนักต่อเนื่องหยุดหรือลดการดื่มลงทันที ระบบประสาทที่ถูกกดมานานจะทำงานมากเกินไป ผู้ป่วยมักมาโรงพยาบาลด้วยโรคอื่น เช่น อุบัติเหตุหรือผ่าตัด แล้วเกิดอาการถอนในหอผู้ป่วย พยาบาลจึงควรซักประวัติการดื่มและ เวลาที่ดื่มครั้งสุดท้าย ทุกครั้ง

การประเมินและการรักษา

• ประเมินความรุนแรงด้วยแบบประเมิน เช่น CIWA-Ar หรือ AWS score ตามที่หน่วยงานใช้ ร่วมกับสัญญาณชีพ และใช้คะแนนเป็นแนวทางให้ยา
• ยาหลักคือ benzodiazepine เช่น diazepam หรือ lorazepam เพื่อลดอาการถอนและป้องกันชัก ระหว่างให้ยาต้องเฝ้าระวังการกดการหายใจและง่วงซึมมากเกินไป
• ให้ thiamine (วิตามินบี 1) ก่อนให้สารน้ำที่มีกลูโคส เพื่อป้องกัน Wernicke encephalopathy ซึ่งมีอาการสับสน เดินเซ และกลอกตาผิดปกติ ถ้าไม่รักษาอาจกลายเป็น Korsakoff syndrome ที่ความจำเสียและพูดเสริมความจำ (confabulation)
• แก้ไขภาวะขาดน้ำ น้ำตาลต่ำ และเกลือแร่ผิดปกติ เช่น โพแทสเซียมและแมกนีเซียมต่ำ

การพยาบาลระหว่างถอนพิษสุรา

• จัดห้องให้ สงบ มีแสงสว่างพอสมควร ลดสิ่งกระตุ้น เพราะที่มืดทำให้แปลภาพผิดและหลอนมากขึ้น
• บอกวัน เวลา สถานที่ และแนะนำตัวทุกครั้ง พูดสั้น ชัด และสงบ
• ป้องกันการชักและอุบัติเหตุ ยกไม้กั้นเตียง เตรียมอุปกรณ์ดูดเสมหะและออกซิเจน ใช้การผูกยึดเมื่อจำเป็นจริงและตามแนวปฏิบัติเท่านั้น
• บันทึกสัญญาณชีพ น้ำเข้าออก และคะแนนประเมินอาการถอนเป็นระยะ
• เมื่อผ่านระยะถอนแล้ว ให้การบำบัดเพื่อเลิกสุรา เช่น การสัมภาษณ์เพื่อเสริมสร้างแรงจูงใจ ผู้ที่ได้ยา disulfiram ต้องหลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์ทุกรูปแบบ รวมถึงน้ำยาบ้วนปากและยาน้ำที่มีแอลกอฮอล์ เพราะทำให้เกิดปฏิกิริยารุนแรง

จุดที่มักตอบผิดในข้อสอบ

1) ผู้ป่วยได้ haloperidol แล้วคอบิด ตาเหลือกในวันแรก คือ acute dystonia ไม่ใช่ tardive dyskinesia ซึ่งเกิดหลังใช้ยานาน 2) ผู้ป่วยกระวนกระวาย เดินไปมาหลังเริ่มยา ให้นึกถึง akathisia ก่อนคิดว่าอาการทางจิตกำเริบ 3) ไข้สูงร่วมกับกล้ามเนื้อแข็งเกร็งและซึมลงในผู้ที่ได้ยาต้านโรคจิต ต้อง หยุดยาและรายงานแพทย์ทันที ไม่ใช่ให้ยาต่อแล้วเช็ดตัว 4) Delirium tremens เกิดหลังหยุดดื่มประมาณ 2–4 วัน ไม่ใช่ภายในไม่กี่ชั่วโมงแรก 5) ต้องให้ thiamine ก่อน สารน้ำที่มีกลูโคส

สรุปก่อนเข้าห้องสอบ

• อาการบวก: หลงผิด หูแว่ว คำพูดและพฤติกรรมวุ่นวาย อาการลบ: อารมณ์ทื่อ พูดน้อย ขาดแรงจูงใจ ไม่มีความสุข แยกตัว
• หูแว่วและหลงผิด: ไม่เถียง ไม่สนับสนุน บอกความจริง และประเมินเสียงสั่ง
• Typical เสี่ยง EPS, atypical เสี่ยงเมตาบอลิก, clozapine เสี่ยงเม็ดเลือดขาวต่ำ
• EPS ตามลำดับเวลา: dystonia → akathisia → parkinsonism → tardive dyskinesia
• NMS: ไข้ เกร็ง ซึม ระบบอัตโนมัติแปรปรวน CPK สูง หยุดยาทันที
• ถอนสุรา: สั่น 6–24 ชม. หลอนและชัก 12–48 ชม. DTs 48–96 ชม. ให้ benzodiazepine และ thiamine ก่อนกลูโคส