ผู้สูงอายุที่นอนติดเตียง ช่วยเหลือตนเองได้น้อย หรือมีโรคทางระบบประสาทอย่างโรคหลอดเลือดสมอง พาร์กินสัน และสมองเสื่อม มักมีปัญหาสองเรื่องที่เกิดร่วมกันบ่อยและออกสอบบ่อย คือ แผลกดทับ (pressure injury) และ ภาวะกลืนลำบาก (dysphagia) ซึ่งนำไปสู่การสำลัก ทั้งสองเรื่องป้องกันได้ด้วยการประเมินความเสี่ยงตั้งแต่แรกรับและการพยาบาลที่สม่ำเสมอ
ทำไมผู้สูงอายุจึงเกิดแผลกดทับง่าย
แผลกดทับคือการบาดเจ็บเฉพาะที่ของผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง มักเกิดเหนือปุ่มกระดูก เป็นผลจาก แรงกด (pressure) ที่กดนานจนเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่พอ หรือแรงกดร่วมกับ แรงเฉือน (shear) ผู้สูงอายุมีผิวหนังบาง ไขมันใต้ผิวหนังและการรับความรู้สึกลดลง เมื่อรวมกับการเคลื่อนไหวน้อย ทุพโภชนาการ และกลั้นการขับถ่ายไม่ได้ ความเสี่ยงจึงสูงมาก
ตำแหน่งที่พบบ่อยขึ้นกับท่า ท่านอนหงายพบที่ กระดูกก้นกบ (sacrum/coccyx) ส้นเท้า ท้ายทอย และข้อศอก ท่านอนตะแคงพบที่ปุ่มกระดูกสะโพก (greater trochanter) และตาตุ่ม ท่านั่งพบที่ ischial tuberosity และยังเกิดใต้อุปกรณ์การแพทย์ได้ เช่น สายออกซิเจน หน้ากาก และเฝือก เรียกว่า แผลกดทับจากอุปกรณ์การแพทย์ (medical device related pressure injury)
แรงเฉือน เกิดเมื่อผิวหนังติดอยู่กับที่นอนแต่โครงกระดูกเลื่อนลง เช่น ไขหัวเตียงสูงแล้วผู้ป่วยไถลลง ทำให้หลอดเลือดชั้นลึกถูกดึงฉีกขาด ส่วน แรงเสียดทาน เกิดจากการลากผิวหนังกับผ้าปูที่นอน ทำให้ผิวชั้นนอกถลอก
การประเมินความเสี่ยงด้วย Braden Scale
Braden Scale เป็นเครื่องมือประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับที่ใช้แพร่หลายในโรงพยาบาลของไทย ควรประเมินตั้งแต่แรกรับ และประเมินซ้ำตามรอบที่หน่วยงานกำหนดหรือเมื่ออาการเปลี่ยนแปลง ประกอบด้วย 6 ด้าน
| ด้าน | สิ่งที่ประเมิน | คะแนน |
|---|---|---|
| การรับรู้ความรู้สึก (sensory perception) | ความสามารถรับรู้และตอบสนองต่อความไม่สุขสบายจากแรงกด | 1–4 |
| ความเปียกชื้น (moisture) | ผิวหนังเปียกจากเหงื่อ ปัสสาวะ อุจจาระ บ่อยแค่ไหน | 1–4 |
| การทำกิจกรรม (activity) | ระดับการเคลื่อนที่ ตั้งแต่ติดเตียงจนเดินได้บ่อย | 1–4 |
| การเคลื่อนไหว (mobility) | ความสามารถเปลี่ยนหรือควบคุมท่าทางของร่างกายเอง | 1–4 |
| ภาวะโภชนาการ (nutrition) | แบบแผนการรับประทานอาหารตามปกติ | 1–4 |
| แรงเสียดทานและแรงเฉือน (friction and shear) | ต้องมีคนช่วยยกหรือไถลบนเตียงมากเพียงใด | 1–3 |
คะแนนรวมอยู่ระหว่าง 6–23 คะแนนยิ่งต่ำ ยิ่งเสี่ยงสูง ตำราส่วนใหญ่ใช้เกณฑ์ว่าคะแนน 18 ลงไปถือว่ามีความเสี่ยง และแบ่งระดับคร่าว ๆ เป็น 15–18 เสี่ยงเล็กน้อย 13–14 เสี่ยงปานกลาง 10–12 เสี่ยงสูง และ 9 ลงไปเสี่ยงสูงมาก บางหน่วยงานอาจใช้จุดตัดต่างกันเล็กน้อย จึงควรเข้าใจหลักว่าคะแนนต่ำต้องเพิ่มความเข้มของการป้องกัน ควรดูคะแนนรายด้านด้วยเพื่อรู้ว่าต้องแก้ปัจจัยใด
ระยะของแผลกดทับ
การแบ่งระยะที่ใช้กันในปัจจุบันอ้างอิงจาก National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) ซึ่งเปลี่ยนคำจาก pressure ulcer เป็น pressure injury เพราะระยะแรกผิวหนังยังไม่เป็นแผลเปิด
| ระยะ | ลักษณะสำคัญ |
|---|---|
| ระยะที่ 1 | ผิวหนังยังไม่ฉีกขาด มีรอยแดงที่ กดแล้วไม่จางหาย (non-blanchable erythema) ในคนผิวคล้ำอาจเห็นเป็นสีเข้มขึ้น ร่วมกับอุ่น แข็ง หรือนุ่มกว่าผิวรอบข้าง |
| ระยะที่ 2 | สูญเสียผิวหนังบางส่วน (partial thickness) เห็นชั้นหนังแท้ แผลตื้นสีชมพูหรือแดงชุ่มชื้น หรือเป็นตุ่มน้ำใส ไม่มีเนื้อตาย (slough) และไม่เห็นชั้นไขมัน |
| ระยะที่ 3 | สูญเสียผิวหนังทั้งชั้น (full thickness) อาจเห็นชั้นไขมัน อาจมีเนื้อตายหรือโพรงใต้ขอบแผล แต่ ไม่เห็นพังผืด กล้ามเนื้อ เอ็น หรือกระดูก |
| ระยะที่ 4 | สูญเสียผิวหนังและเนื้อเยื่อทั้งชั้น เห็นหรือคลำได้ถึงพังผืด กล้ามเนื้อ เอ็น กระดูกอ่อน หรือกระดูก |
| ระบุระยะไม่ได้ (unstageable) | สูญเสียเนื้อเยื่อทั้งชั้น แต่พื้นแผลถูกปิดด้วยเนื้อตายหรือสะเก็ดแข็ง (eschar) จนประเมินความลึกไม่ได้ |
| การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อชั้นลึก (deep tissue pressure injury) | ผิวหนังอาจยังไม่ฉีกขาด มีสีแดงเข้ม ม่วง หรือน้ำตาลแดงที่กดไม่จาง หรือเป็นตุ่มน้ำปนเลือด มักเจ็บก่อนเห็นการเปลี่ยนสี |
หลักที่ควรจำคือ ไม่ย้อนระยะ (no reverse staging) แผลระยะที่ 4 ที่กำลังหายยังเรียกว่าแผลระยะที่ 4 ที่กำลังหาย ไม่เปลี่ยนเป็นระยะที่ 3 หรือ 2 และสะเก็ดแข็งที่แห้ง ติดแน่น ไม่มีการติดเชื้อบริเวณส้นเท้า ทำหน้าที่เป็นเกราะธรรมชาติ ไม่ควรลอกออกเอง
การป้องกันแผลกดทับ
- พลิกตะแคงตัวอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง สำหรับผู้ป่วยติดเตียง และปรับความถี่ตามสภาพผิวหนังและชนิดที่นอน
- จัดท่าตะแคงประมาณ 30 องศา โดยใช้หมอนหนุนหลัง เพื่อหลีกเลี่ยงการกดตรงปุ่มกระดูกสะโพกในท่าตะแคง 90 องศา
- ไขหัวเตียงไม่เกิน 30 องศา เมื่อไม่มีข้อห้าม เพื่อลดแรงเฉือนและการไถลลง ถ้าจำเป็นต้องไขสูง เช่น ขณะให้อาหาร ให้ไขปลายเตียงหรือหนุนเข่าเล็กน้อยกันไถล
- ยกส้นเท้าให้ลอย (offloading) โดยหนุนหมอนใต้น่อง ไม่ใช่หนุนใต้ส้นเท้า
- ใช้ผ้ายกตัว (lift sheet) เวลาเลื่อนตัว ห้ามลาก และใช้ที่นอนลดแรงกด เช่น ที่นอนลม ที่นอนโฟม แต่ ยังต้องพลิกตัวตามปกติ และไม่ใช้ห่วงยางรองก้น (donut) เพราะเพิ่มแรงกดรอบวงและลดเลือดไปเลี้ยงตรงกลาง
- ไม่นวดบริเวณปุ่มกระดูกที่แดง เพราะทำให้เนื้อเยื่อที่บาดเจ็บอยู่แล้วเสียหายมากขึ้น
- ดูแลผิวให้สะอาดและแห้ง ทำความสะอาดทันทีหลังขับถ่ายด้วยสารทำความสะอาดที่อ่อนโยน ใช้ครีมหรือสารเคลือบปกป้องผิวจากความชื้น ไม่ขัดถูแรง
- ส่งเสริมโภชนาการ โดยเฉพาะโปรตีน พลังงาน และน้ำให้เพียงพอ ประสานนักโภชนาการเมื่อมีภาวะทุพโภชนาการ
- ตรวจผิวหนังทุกวัน รวมถึงใต้อุปกรณ์การแพทย์
ภาวะกลืนลำบากและการสำลักในผู้สูงอายุ
การกลืนประกอบด้วยระยะช่องปาก ระยะคอหอย และระยะหลอดอาหาร ภาวะกลืนลำบากที่มีนัยสำคัญในผู้สูงอายุมักมีสาเหตุจากโรค เช่น โรคหลอดเลือดสมอง พาร์กินสัน สมองเสื่อม ผลจากยาที่ทำให้ง่วงหรือปากแห้ง และฟันปลอมหลวม ภาวะแทรกซ้อนสำคัญ ได้แก่ ปอดอักเสบจากการสำลัก (aspiration pneumonia) ภาวะขาดน้ำ ทุพโภชนาการ และน้ำหนักลด
อาการที่บ่งว่ากลืนลำบาก
- ไอหรือสำลักระหว่างหรือหลังกลืน เสียงแหบเปียกคล้ายมีน้ำในคอ (wet voice) หลังดื่มน้ำ
- น้ำลายไหล อาหารค้างในกระพุ้งแก้ม เคี้ยวนาน ใช้เวลากินอาหารนานผิดปกติ
- ไข้หรือปอดอักเสบซ้ำ ๆ โดยไม่ทราบสาเหตุ น้ำหนักลด
ผู้สูงอายุจำนวนหนึ่งมี การสำลักเงียบ (silent aspiration) คือสำลักโดยไม่ไอ จึงไม่ควรตัดสินว่ากลืนได้ปลอดภัยเพียงเพราะไม่เห็นอาการไอ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองต้องได้รับ การคัดกรองการกลืน (swallowing screening) ก่อนให้รับประทานอาหาร น้ำ หรือยาทางปาก ถ้าคัดกรองไม่ผ่าน ให้งดน้ำและอาหารทางปากไว้ก่อน และปรึกษาแพทย์หรือนักแก้ไขการพูดเพื่อประเมินต่อ
การพยาบาลเพื่อป้องกันการสำลัก
- จัดท่านั่งตัวตรงให้มากที่สุด ประมาณ 90 องศา ขณะรับประทานอาหาร และให้นั่งต่ออีกประมาณ 30 นาทีหลังอาหาร
- ให้ ก้มคางลงเล็กน้อยขณะกลืน (chin tuck) ช่วยปิดทางเข้ากล่องเสียง
- ให้อาหารคำเล็ก ป้อนช้า ๆ รอให้กลืนหมดก่อนคำถัดไป และลดสิ่งรบกวน
- ปรับลักษณะอาหารตามที่ประเมิน เช่น อาหารบดละเอียด อาหารอ่อน และ ของเหลวข้นหนืด (thickened liquids) เพราะน้ำใสไหลเร็วจึงสำลักง่ายที่สุด หลีกเลี่ยงอาหารที่มีหลายลักษณะในคำเดียว เช่น ข้าวต้มน้ำใส
- ถ้ามีอัมพาตครึ่งซีก ให้ป้อนเข้าทางด้านที่ ไม่อ่อนแรง และตรวจว่ามีอาหารค้างในกระพุ้งแก้มด้านที่อ่อนแรงหรือไม่
- ดูแลความสะอาดช่องปากสม่ำเสมอ เพราะช่วยลดเชื้อในช่องปากที่ทำให้เกิดปอดอักเสบเมื่อสำลัก
- ผู้ที่ได้อาหารทางสายยาง ต้องตรวจตำแหน่งสายก่อนให้ทุกครั้ง ไขหัวเตียงสูงอย่างน้อย 30–45 องศาขณะให้และหลังให้ระยะหนึ่ง การใส่สายยางให้อาหารไม่ได้ป้องกันการสำลักได้ทั้งหมด
เมื่อสำลักอาหารติดคอ
ถ้าผู้สูงอายุยังไอได้แรงและพูดได้ ให้กระตุ้นให้ไอต่อ ไม่ตบหลังหรือล้วงคอสุ่มสี่สุ่มห้า ถ้า ไอไม่ออก พูดไม่ได้ หายใจไม่ได้ แสดงว่าทางเดินหายใจอุดกั้นรุนแรง ให้ช่วยด้วยการกดกระแทกบริเวณท้อง (abdominal thrust) และถ้าหมดสติให้เรียกขอความช่วยเหลือและเริ่มช่วยฟื้นคืนชีพทันที
จุดที่มักตอบผิดในข้อสอบ
1) Braden Scale คะแนนต่ำคือเสี่ยงสูง ไม่ใช่คะแนนสูงเสี่ยงมาก 2) รอยแดงที่กดแล้วจางหายยังไม่ใช่แผลกดทับระยะที่ 1 ต้องเป็นรอยแดงที่ กดแล้วไม่จาง 3) ตุ่มน้ำใสจากแรงกดเป็นระยะที่ 2 แต่ตุ่มน้ำปนเลือดหรือผิวสีม่วงคล้ำเป็น deep tissue pressure injury 4) การนวดปุ่มกระดูกที่แดงและการใช้ห่วงยางรองก้นเป็นการกระทำที่ไม่ถูกต้อง 5) ผู้ป่วยหลอดเลือดสมองที่ยังไม่ได้คัดกรองการกลืน ห้ามให้น้ำหรือยาเม็ดทางปาก แม้ผู้ป่วยจะขอน้ำ 6) การไม่ไอไม่ได้แปลว่ากลืนปลอดภัย เพราะมีการสำลักเงียบ
สรุปก่อนเข้าห้องสอบ
- แผลกดทับเกิดจากแรงกดและแรงเฉือน พบมากที่กระดูกก้นกบ ส้นเท้า สะโพก และใต้อุปกรณ์การแพทย์
- Braden 6 ด้าน คะแนน 6–23 ยิ่งต่ำยิ่งเสี่ยง และดูคะแนนรายด้านเพื่อวางแผน
- ระยะ 1 แดงกดไม่จาง ระยะ 2 ตื้นถึงหนังแท้ ระยะ 3 ถึงไขมัน ระยะ 4 เห็นกล้ามเนื้อหรือกระดูก ไม่ย้อนระยะ
- ป้องกัน: พลิกตัวทุก 2 ชั่วโมง ตะแคง 30 องศา หัวเตียงไม่เกิน 30 องศา ยกส้นเท้าลอย ไม่ลาก ไม่นวด
- กลืนลำบาก: คัดกรองก่อนให้ทางปาก นั่งตรง ก้มคาง คำเล็ก ของเหลวข้นหนืด ป้อนด้านที่ไม่อ่อนแรง
- สำลักแล้วยังไอได้ให้ไอต่อ ไอไม่ออกพูดไม่ได้ให้ทำ abdominal thrust
อ่านหลักการให้เข้าใจ แล้วจำ keyword ที่เชื่อมการประเมิน red flag และการพยาบาลที่ต้องทำก่อนเข้าด้วยกัน
สร้าง mnemonic สั้น ๆ ของตัวเอง แล้วทดสอบด้วยโจทย์ทันทีเพื่อให้จำได้นานขึ้น
พร้อมเช็กความเข้าใจ?
ไปทำ Practice Mode แล้วกลับมาทบทวนเฉพาะจุดที่ตอบผิด
ฝึกข้อสอบเรื่องนี้
