จริยธรรมและกฎหมายวิชาชีพพยาบาล: สิทธิผู้ป่วย ความลับ ความยินยอม

วิชากฎหมายและจรรยาบรรณวิชาชีพการพยาบาลมักถูกมองว่าเป็นวิชาท่องจำ แต่ข้อสอบส่วนใหญ่เป็นสถานการณ์ที่ให้เลือกว่าพยาบาลควรทำอย่างไรเมื่อหลักการขัดแย้งกัน เช่น ญาติขอให้ปิดบังผลการวินิจฉัย ผู้ป่วยปฏิเสธการรักษา หรือมีคนโทรมาสอบถามอาการ บทความนี้สรุปหลักที่ใช้วิเคราะห์โจทย์เหล่านี้อย่างเป็นระบบ

หลักจริยธรรมที่ต้องรู้

เมื่อหลักการขัดแย้งกัน เช่น autonomy กับ beneficence ผู้ป่วยที่มีสติสมบูรณ์มีสิทธิตัดสินใจเรื่องของตนเอง การตัดสินใจแทนผู้ป่วยด้วยเหตุผลว่าเพื่อประโยชน์ของเขา (paternalism) โดยไม่ฟังความต้องการของผู้ป่วย มักไม่ใช่คำตอบที่ถูก บทบาทพยาบาลคือให้ข้อมูล ทำความเข้าใจเหตุผลของผู้ป่วย และเป็นผู้พิทักษ์สิทธิ์ (patient advocate)

สิทธิผู้ป่วย

ประเทศไทยมี คำประกาศสิทธิและข้อพึงปฏิบัติของผู้ป่วย ที่สภาวิชาชีพด้านสุขภาพร่วมกันประกาศ (ฉบับปรับปรุงล่าสุดในปี พ.ศ. 2558) สาระสำคัญที่ข้อสอบถามบ่อย ได้แก่

• สิทธิได้รับการรักษาพยาบาลตามมาตรฐานวิชาชีพ โดยไม่มีการเลือกปฏิบัติ
• สิทธิได้รับข้อมูลที่เป็นจริงและเพียงพอเกี่ยวกับการเจ็บป่วยและการรักษา เพื่อใช้ตัดสินใจยินยอมหรือไม่ยินยอม
• สิทธิได้รับการช่วยเหลือโดยทันทีเมื่ออยู่ในภาวะเสี่ยงอันตรายถึงชีวิต โดยไม่คำนึงว่าจะร้องขอหรือไม่
• สิทธิขอความเห็นจากผู้ประกอบวิชาชีพอื่น (second opinion) และขอเปลี่ยนผู้รักษาหรือสถานพยาบาล
• สิทธิได้รับการปกปิดข้อมูลของตนเอง
• สิทธิได้รับข้อมูลครบถ้วนก่อนตัดสินใจเข้าร่วมหรือถอนตัวจากงานวิจัย
• สิทธิได้รับทราบข้อมูลการรักษาในเวชระเบียนของตนเองเมื่อร้องขอ
• บิดามารดาหรือผู้แทนโดยชอบธรรมใช้สิทธิแทนผู้ป่วยที่เป็นเด็กหรือผู้ที่ไม่สามารถใช้สิทธิด้วยตนเองได้

นอกจากนี้ พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 รับรองสิทธิของบุคคลในการทำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิต (living will) ซึ่งบุคลากรต้องเคารพ

การรักษาความลับของผู้ป่วย

การรักษาความลับเป็นทั้งหน้าที่ทางจริยธรรมและทางกฎหมาย ประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 323 กำหนดความผิดสำหรับผู้ประกอบวิชาชีพ รวมถึงพยาบาลและผดุงครรภ์ ที่เปิดเผยความลับของผู้อื่นที่ได้รู้มาจากการประกอบวิชาชีพในประการที่น่าจะเกิดความเสียหาย และพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 มาตรา 7 กำหนดว่าข้อมูลด้านสุขภาพของบุคคลเป็นความลับส่วนบุคคล นอกจากนี้ข้อมูลสุขภาพยังเป็นข้อมูลอ่อนไหวตามพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562

เมื่อใดเปิดเผยข้อมูลได้

• ผู้ป่วยยินยอม
• มีกฎหมายบังคับให้เปิดเผย เช่น การรายงานโรคติดต่อตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อ หรือหมายเรียกของศาล
• เพื่อประโยชน์ในการรักษาผู้ป่วยในทีมสุขภาพที่ดูแลผู้ป่วยรายนั้น
• เพื่อป้องกันอันตรายร้ายแรงต่อผู้อื่น ตามดุลยพินิจและนโยบายของสถานพยาบาล

แนวปฏิบัติที่ใช้ตอบข้อสอบ

• มีคนโทรศัพท์มาสอบถามอาการ ให้ยืนยันตัวตนและตรวจสอบว่าผู้ป่วยยินยอมให้บอกบุคคลนั้นหรือไม่ ถ้าไม่แน่ใจไม่ควรให้ข้อมูล
• ไม่ถ่ายภาพผู้ป่วยหรือเวชระเบียนลงสื่อสังคมออนไลน์ แม้จะปิดชื่อแล้วก็อาจระบุตัวตนได้

ความยินยอมรับการรักษา (informed consent)

ความยินยอมที่สมบูรณ์ต้องมีองค์ประกอบ 4 ประการ คือ ผู้ป่วยได้รับข้อมูลเพียงพอ เข้าใจข้อมูล มีความสามารถในการตัดสินใจ และยินยอมโดยสมัครใจ ไม่ถูกบังคับหรือหลอกลวง

• ประเภทของความยินยอม แบบโดยปริยาย (implied) เช่น ผู้ป่วยยื่นแขนให้วัดความดัน และแบบชัดแจ้ง (expressed) ด้วยวาจาหรือเป็นลายลักษณ์อักษร ซึ่งใช้กับการผ่าตัดและหัตถการที่มีความเสี่ยง
• ผู้ให้ความยินยอม ผู้ป่วยที่บรรลุนิติภาวะและมีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์ให้ความยินยอมด้วยตนเอง ญาติไม่มีสิทธิตัดสินใจแทนผู้ใหญ่ที่มีความสามารถ สำหรับผู้เยาว์หรือผู้ที่ไม่สามารถตัดสินใจได้ ให้ผู้แทนโดยชอบธรรมเป็นผู้ให้ความยินยอม ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ บุคคลบรรลุนิติภาวะเมื่ออายุ 20 ปีบริบูรณ์หรือเมื่อสมรสตามกฎหมาย ส่วนรายละเอียดเรื่องอายุในการยินยอมรับการรักษาบางประเภทให้ยึดแนวปฏิบัติของสถานพยาบาล
• กรณีฉุกเฉิน ถ้าผู้ป่วยอยู่ในภาวะอันตรายถึงชีวิตและไม่สามารถให้ความยินยอมได้ สามารถให้การช่วยเหลือได้ทันทีเพื่อรักษาชีวิต
• ถอนความยินยอมได้ ผู้ป่วยเปลี่ยนใจได้ทุกเมื่อแม้จะลงนามแล้ว
• บทบาทพยาบาล ผู้ที่ทำหัตถการ (ส่วนใหญ่คือแพทย์) มีหน้าที่อธิบายรายละเอียด ความเสี่ยง และทางเลือก พยาบาลตรวจสอบว่าผู้ป่วยเข้าใจจริง เป็นพยานในการลงนาม และถ้าพบว่าผู้ป่วยยังไม่เข้าใจหรือลังเล ต้อง แจ้งแพทย์ก่อนทำหัตถการ

ขอบเขตวิชาชีพตามกฎหมาย

การประกอบวิชาชีพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ในไทยอยู่ภายใต้ พระราชบัญญัติวิชาชีพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ พ.ศ. 2528 และฉบับแก้ไขเพิ่มเติม ซึ่งจัดตั้งสภาการพยาบาลให้ทำหน้าที่ควบคุมมาตรฐานและจริยธรรมของผู้ประกอบวิชาชีพ หลักสำคัญที่ควรเข้าใจ ได้แก่

• ผู้ประกอบวิชาชีพต้องได้รับใบอนุญาตจากสภาการพยาบาล และต้องต่ออายุใบอนุญาตตามที่สภากำหนด (ปัจจุบันใบอนุญาตมีอายุ 5 ปี)
• พยาบาลปฏิบัติการพยาบาล การให้ยา และการรักษาโรคเบื้องต้นได้ภายในขอบเขตที่ข้อบังคับของสภาการพยาบาลกำหนด หากเกินขอบเขต เช่น ทำหัตถการหรือสั่งยาที่ไม่อยู่ในอำนาจ ถือว่าผิดกฎหมายและผิดจริยธรรม
• ผู้ประกอบวิชาชีพการผดุงครรภ์ทำคลอดปกติได้ ส่วนการคลอดผิดปกติต้องส่งต่อแพทย์ ยกเว้นกรณีฉุกเฉินที่จำเป็นต้องช่วยเหลือเพื่อความปลอดภัยของมารดาและทารก
• เมื่อมีการร้องเรียนเรื่องจริยธรรม คณะกรรมการสภาการพยาบาลอาจมีคำวินิจฉัยตั้งแต่ยกข้อกล่าวหา ว่ากล่าวตักเตือน ภาคทัณฑ์ พักใช้ใบอนุญาต จนถึงเพิกถอนใบอนุญาต

ความรับผิดทางกฎหมาย

การกระทำผิดของพยาบาลอาจมีความรับผิดได้ 3 ทางพร้อมกัน คือ ทางอาญา ทางแพ่ง และทางจริยธรรมวิชาชีพ ความประมาทเลินเล่อ (negligence) มักพิจารณาจากว่าพยาบาลมีหน้าที่ต้องดูแล ละเลยหรือไม่ปฏิบัติตามมาตรฐาน การกระทำนั้นเป็นเหตุ และเกิดความเสียหายแก่ผู้ป่วย เมื่อได้รับคำสั่งการรักษาที่ไม่ชัดเจนหรือน่าจะเป็นอันตราย พยาบาลมีหน้าที่ทักท้วงและสอบถามแพทย์ก่อนปฏิบัติ การทำตามคำสั่งที่ผิดอย่างชัดแจ้งไม่ได้ทำให้พยาบาลพ้นความรับผิด

จุดที่มักตอบผิดในข้อสอบ

1) ญาติขอร้องไม่ให้บอกผู้ป่วยที่มีสติดีว่าเป็นมะเร็ง พยาบาลไม่ควรโกหกผู้ป่วย และไม่ควรตัดสินใจบอกผลเองโดยลำพัง ควร ประสานแพทย์และครอบครัว เพื่อวางแผนแจ้งข้อมูลอย่างเหมาะสม เพราะผู้ป่วยมีสิทธิรับรู้ข้อมูลของตนเอง 2) ผู้ป่วยลงนามยินยอมผ่าตัดแล้วแต่ถามพยาบาลว่าผ่าตัดอะไร แปลว่ายังไม่เข้าใจ ต้องแจ้งแพทย์ก่อนส่งผ่าตัด 3) ผู้ใหญ่ที่มีสติสมบูรณ์ปฏิเสธการรักษา ญาติไม่สามารถลงนามยินยอมแทนได้ 4) การให้ยาหลอกโดยหลอกผู้ป่วยว่าเป็นยาจริงขัดต่อหลัก veracity

สรุปก่อนเข้าห้องสอบ

• หลักจริยธรรม: autonomy, beneficence, non-maleficence, justice, veracity, fidelity, confidentiality, accountability
• ผู้ป่วยที่มีสติสมบูรณ์ตัดสินใจเองได้ พยาบาลเป็นผู้พิทักษ์สิทธิ์
• ภาวะฉุกเฉินถึงชีวิต ช่วยเหลือได้ทันทีโดยไม่ต้องรอความยินยอม
• เปิดเผยความลับได้เมื่อผู้ป่วยยินยอม หรือกฎหมายบังคับ
• Informed consent: ได้ข้อมูล เข้าใจ มีความสามารถ สมัครใจ และถอนได้ทุกเมื่อ
• ปฏิบัติภายในขอบเขตที่สภาการพยาบาลกำหนด และทักท้วงคำสั่งที่น่าจะเป็นอันตราย