ขอบเขตวิชาชีพ บันทึกทางการพยาบาล ละเมิด/ประมาท และ Living Will

ข้อสอบวิชากฎหมายและจรรยาบรรณวิชาชีพมักไม่ได้ถามให้ท่องตัวบท แต่ให้สถานการณ์แล้วถามว่าพยาบาลทำได้หรือไม่ ผิดกฎหมายข้อใด หรือควรปฏิบัติอย่างไรจึงปลอดภัยทั้งต่อผู้ป่วยและตนเอง บทความนี้ต่อยอดจากเรื่องหลักจริยธรรมและสิทธิผู้ป่วย โดยเน้น 4 เรื่องที่ใช้จริงบนหอผู้ป่วย คือ ขอบเขตวิชาชีพ การบันทึกทางการพยาบาล ความรับผิดทางละเมิดและความประมาท และการดูแลวาระสุดท้ายของชีวิต

ขอบเขตการประกอบวิชาชีพการพยาบาลและการผดุงครรภ์

พระราชบัญญัติวิชาชีพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ พ.ศ. 2528 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ให้ความหมายของการประกอบวิชาชีพการพยาบาลว่าเป็นการปฏิบัติหน้าที่การพยาบาลต่อบุคคล ครอบครัว และชุมชน โดยอาศัยหลักวิทยาศาสตร์และศิลปะการพยาบาลในการประเมินสภาพ วินิจฉัยปัญหา วางแผน ปฏิบัติ และประเมินผล ซึ่งครอบคลุมการกระทำหลัก ๆ ดังนี้

• การสอน แนะนำ ให้คำปรึกษา และแก้ปัญหาเกี่ยวกับสุขภาพอนามัย
• การกระทำต่อร่างกายและจิตใจ รวมทั้งการจัดสภาพแวดล้อม เพื่อแก้ปัญหาความเจ็บป่วย บรรเทาอาการ ป้องกันการลุกลามของโรค และฟื้นฟูสภาพ
• การกระทำตามวิธีที่กำหนดไว้ในการรักษาโรคเบื้องต้นและการให้ภูมิคุ้มกันโรค
• การช่วยเหลือแพทย์กระทำการรักษาโรค

การประกอบวิชาชีพการผดุงครรภ์ครอบคลุมการดูแลหญิงตั้งครรภ์ ผู้คลอด มารดาหลังคลอด และทารกแรกเกิด ทั้งการตรวจ การทำคลอด การส่งเสริมสุขภาพ และการป้องกันความผิดปกติ ผู้ที่จะประกอบวิชาชีพต้องได้รับใบอนุญาตจากสภาการพยาบาล ผู้ที่ไม่มีใบอนุญาตแต่ทำการพยาบาลหรือผดุงครรภ์ถือว่ามีความผิด ยกเว้นกรณีที่กฎหมายยกเว้นไว้ เช่น การช่วยเหลือกันเองตามหน้าที่มนุษยธรรมโดยไม่รับประโยชน์ตอบแทน

การรักษาโรคเบื้องต้นและการให้ภูมิคุ้มกันโรค

รายละเอียดว่าพยาบาลทำอะไรได้แค่ไหนอยู่ใน ข้อบังคับสภาการพยาบาลว่าด้วยข้อจำกัดและเงื่อนไขในการประกอบวิชาชีพ หลักที่ใช้ตอบข้อสอบคือ

• การรักษาโรคเบื้องต้นทำได้ ตามแนวทางหรือคู่มือที่สภาการพยาบาลรับรอง ได้แก่ การตรวจประเมินและวินิจฉัยแยกโรคเบื้องต้น การรักษาตามอาการ การปฐมพยาบาล และการช่วยเหลือเบื้องต้นในภาวะฉุกเฉิน
• ให้ยาได้ตามรายการยาและขนาดที่ข้อบังคับกำหนดเท่านั้น
• เมื่อพบว่าเกินความสามารถหรือเกินขอบเขต ต้อง ส่งต่อ ผู้ป่วยไปรับการรักษาที่เหมาะสมโดยเร็ว
• การให้ภูมิคุ้มกันโรคทำได้ตามแผนงานสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคของกระทรวงสาธารณสุข ต้องซักประวัติและคัดกรองข้อห้ามก่อนให้วัคซีน ตรวจสอบชนิด ขนาด วิถีทาง และวันหมดอายุ เก็บรักษาวัคซีนตามระบบลูกโซ่ความเย็น (cold chain) สังเกตอาการหลังฉีดตามแนวทาง โดยทั่วไปอย่างน้อย 30 นาที เตรียมยาและอุปกรณ์ช่วยเหลือการแพ้รุนแรงให้พร้อม และบันทึกการให้วัคซีนทุกครั้ง
• ผดุงครรภ์ทำคลอดปกติได้ ถ้าพบการคลอดผิดปกติต้องส่งต่อแพทย์ เว้นแต่กรณีฉุกเฉินที่ต้องช่วยเหลือเพื่อความปลอดภัยของมารดาและทารกระหว่างรอส่งต่อ

การบันทึกทางการพยาบาลในฐานะหลักฐานทางกฎหมาย

บันทึกทางการพยาบาลเป็นส่วนหนึ่งของเวชระเบียน ใช้สื่อสารในทีม ใช้ประเมินคุณภาพ และ ใช้เป็นพยานเอกสารในศาล เมื่อมีข้อพิพาท ในทางปฏิบัติ สิ่งที่ไม่ได้บันทึกมักพิสูจน์ได้ยากว่าได้ทำจริง จึงมีหลักว่า ไม่บันทึกเท่ากับไม่ได้ทำ

เมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ให้บันทึกข้อเท็จจริงของเหตุการณ์ การประเมิน การช่วยเหลือที่ให้ และการรายงาน โดยไม่กล่าวโทษผู้ใด และรายงานความเสี่ยงตามระบบของโรงพยาบาลแยกต่างหาก

ความรับผิดทางละเมิดและความประมาท

ความรับผิดทางแพ่ง

ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 420 วางหลักว่า ผู้ใดจงใจหรือประมาทเลินเล่อ ทำต่อบุคคลอื่นโดยผิดกฎหมายให้เขาเสียหายแก่ชีวิต ร่างกาย อนามัย เสรีภาพ ทรัพย์สิน หรือสิทธิอย่างใดอย่างหนึ่ง ผู้นั้นทำละเมิด ต้องใช้ค่าสินไหมทดแทน ส่วน มาตรา 425 ให้นายจ้างร่วมรับผิดในละเมิดที่ลูกจ้างทำในทางการที่จ้าง

สำหรับพยาบาลในหน่วยงานของรัฐ พระราชบัญญัติความรับผิดทางละเมิดของเจ้าหน้าที่ พ.ศ. 2539 กำหนดว่า ถ้าเจ้าหน้าที่ทำละเมิดในการปฏิบัติหน้าที่ ผู้เสียหายต้องฟ้องหน่วยงานของรัฐโดยตรง ไม่ฟ้องตัวเจ้าหน้าที่ และหน่วยงานจะเรียกให้เจ้าหน้าที่ชดใช้คืน (ไล่เบี้ย) ได้เฉพาะเมื่อทำโดย จงใจหรือประมาทเลินเล่ออย่างร้ายแรง

ความรับผิดทางอาญา

ประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 59 อธิบายการกระทำโดยประมาทว่า เป็นการกระทำความผิดโดยไม่เจตนา แต่ปราศจากความระมัดระวังที่บุคคลในภาวะเช่นนั้นต้องมีตามวิสัยและพฤติการณ์ และผู้กระทำอาจใช้ความระมัดระวังได้แต่ไม่ได้ใช้ให้เพียงพอ สำหรับพยาบาล วิสัยคือมาตรฐานของผู้ประกอบวิชาชีพการพยาบาล ไม่ใช่มาตรฐานของคนทั่วไป ความผิดที่เกี่ยวข้อง เช่น กระทำโดยประมาทเป็นเหตุให้ผู้อื่นถึงแก่ความตาย (มาตรา 291) หรือได้รับอันตรายสาหัส (มาตรา 300)

ตัวอย่างความประมาทที่พบบ่อย ได้แก่ ให้ยาผิดคน ผิดชนิด ผิดขนาด ไม่ยกไม้กั้นเตียงจนผู้ป่วยตกเตียง ไม่ติดตามสัญญาณชีพตามแผนจนอาการทรุดลงโดยไม่มีใครรู้ และทำตามคำสั่งการรักษาที่ผิดอย่างชัดแจ้งโดยไม่ทักท้วง การกระทำครั้งเดียวอาจมีความรับผิดได้ทั้งทางแพ่ง อาญา และจริยธรรมวิชาชีพพร้อมกัน

การดูแลวาระสุดท้ายและหนังสือแสดงเจตนา (living will)

พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 มาตรา 12 ให้สิทธิบุคคลทำ หนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิต หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วย และกำหนดว่าเมื่อผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขปฏิบัติตามเจตนานั้นแล้ว ไม่ถือว่าเป็นความผิด และให้พ้นจากความรับผิดทั้งปวง วิธีการและเงื่อนไขกำหนดไว้ในกฎกระทรวง

• หนังสือแสดงเจตนา ไม่ใช่การการุณยฆาต ไม่มีการเร่งให้เสียชีวิต แต่เป็นการไม่เริ่มหรือไม่ทำต่อซึ่งการรักษาที่ยืดการตาย เช่น การใส่ท่อช่วยหายใจหรือการกู้ชีพ ตามที่ผู้ป่วยระบุ
• ผู้ป่วยยังต้องได้รับ การดูแลแบบประคับประคอง (palliative care) ได้แก่ การบรรเทาปวดและอาการรบกวน ความสะอาด ความสุขสบาย และการดูแลด้านจิตใจและจิตวิญญาณตามความเชื่อ
• ผู้ทำหนังสือเปลี่ยนแปลงหรือยกเลิกเจตนาได้ตลอดเวลา
• บทบาทพยาบาล คือ ให้ข้อมูลและเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยวางแผนดูแลล่วงหน้า (advance care planning) แจ้งแพทย์และทีมเมื่อผู้ป่วยมีหนังสือแสดงเจตนา ตรวจให้มีเอกสารในเวชระเบียน สื่อสารกับครอบครัวให้เข้าใจตรงกัน และเคารพเจตนาของผู้ป่วยแม้ญาติจะต้องการให้ยื้อชีวิต

จุดที่มักตอบผิดในข้อสอบ

1) พยาบาลบันทึกผิด วิธีที่ถูกคือ ขีดเส้นเดียว เขียนใหม่ ลงชื่อ วันเวลา ไม่ใช่ใช้น้ำยาลบคำผิดหรือเขียนทับ 2) ยุ่งมากจึงบันทึกการให้ยาไว้ล่วงหน้า ถือเป็นการบันทึกที่ไม่ตรงความจริง แม้จะให้ยาภายหลังก็ตาม 3) พยาบาลรัฐทำละเมิดในหน้าที่ ผู้เสียหายฟ้อง หน่วยงานของรัฐ ไม่ใช่ฟ้องพยาบาลโดยตรง 4) ผู้ป่วยมีหนังสือแสดงเจตนาไม่ขอกู้ชีพ ไม่ได้แปลว่างดการดูแลทั้งหมด ยังต้องบรรเทาปวดและให้ความสุขสบาย 5) การรักษาโรคเบื้องต้นต้องอยู่ในแนวทางและรายการยาที่สภาการพยาบาลกำหนด ถ้าเกินขอบเขตให้ส่งต่อ

สรุปก่อนเข้าห้องสอบ

• พ.ร.บ.วิชาชีพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ พ.ศ. 2528 ครอบคลุมการสอน การกระทำต่อร่างกายจิตใจ การรักษาโรคเบื้องต้น การให้ภูมิคุ้มกันโรค และการช่วยแพทย์
• รักษาโรคเบื้องต้นและให้ยาตามข้อบังคับสภาการพยาบาลเท่านั้น เกินขอบเขตให้ส่งต่อ
• ให้วัคซีน: คัดกรองก่อน ตรวจวัคซีน cold chain สังเกตอาการหลังฉีด และบันทึก
• บันทึกเป็นพยานเอกสาร: ตามจริง ทันเวลา ลงชื่อ แก้ด้วยขีดเส้นเดียว ไม่บันทึกล่วงหน้า
• ละเมิด ป.พ.พ. มาตรา 420 นายจ้างร่วมรับผิดมาตรา 425 ประมาท ป.อาญา มาตรา 59
• เจ้าหน้าที่รัฐ: ฟ้องหน่วยงาน ไล่เบี้ยได้เมื่อจงใจหรือประมาทเลินเล่ออย่างร้ายแรง
• Living will ตาม พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ มาตรา 12 ไม่ใช่การการุณยฆาต และยังต้องดูแลแบบประคับประคอง