ประเมินทารกแรกเกิด: APGAR ตัวเหลือง และการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

ชั่วโมงแรกหลังคลอดเป็นช่วงที่ทารกต้องปรับตัวจากชีวิตในครรภ์สู่ภายนอก พยาบาลต้องประเมินได้เร็วว่าทารกปรับตัวดีหรือไม่ เฝ้าระวังภาวะตัวเหลืองในสัปดาห์แรก และช่วยให้มารดาเริ่มเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้สำเร็จ ทั้งสามเรื่องนี้เป็นแกนหลักของวิชาการพยาบาลมารดาและทารก บทความนี้สรุปประเด็นที่ควรจำก่อนสอบ

APGAR score และการดูแลทารกทันทีหลังคลอด

APGAR score ประเมินที่ 1 นาที และ 5 นาที หลังคลอด ถ้าคะแนนที่ 5 นาทียังต่ำกว่า 7 ให้ประเมินซ้ำทุก 5 นาที (ถึง 20 นาที) คะแนนเต็ม 10 จาก 5 หัวข้อ หัวข้อละ 0–2 คะแนน

การแปลผลที่ใช้บ่อย: 7–10 ปกติ, 4–6 ขาดออกซิเจนปานกลาง, 0–3 ขาดออกซิเจนรุนแรง ข้อสำคัญคือ ไม่รอคะแนน APGAR ที่ 1 นาทีเพื่อตัดสินใจช่วยกู้ชีพ การช่วยหายใจทารกแรกเกิดตัดสินจากการหายใจ ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ และอัตราการเต้นของหัวใจตั้งแต่วินาทีแรก

การดูแลทารกปกติทันทีหลังคลอด

• ป้องกันการสูญเสียความร้อน เช็ดตัวให้แห้งทันที เปลี่ยนผ้าเปียก วางทารกแบบเนื้อแนบเนื้อ (skin-to-skin) บนอกมารดา ทารกสูญเสียความร้อนได้ทั้ง evaporation, conduction, convection และ radiation
• ทางเดินหายใจ ดูดเสมหะเฉพาะเมื่อจำเป็น ถ้าดูดให้ดูดปากก่อนจมูก
• สัญญาณชีพปกติ อัตราการเต้นของหัวใจประมาณ 120–160 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 30–60 ครั้ง/นาที อุณหภูมิประมาณ 36.5–37.5 องศาเซลเซียส
• การป้องกันโรค ฉีดวิตามินเคเข้ากล้ามเนื้อ (ทารกครบกำหนดใช้ 1 มิลลิกรัม) เพื่อป้องกันภาวะเลือดออกจากการขาดวิตามินเค ป้ายตาป้องกันการติดเชื้อ และให้วัคซีนตามแผน ได้แก่ วัคซีนตับอักเสบบีภายใน 24 ชั่วโมง และ BCG

ภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด

ทารกแรกเกิดมีเม็ดเลือดแดงอายุสั้นและตับยังทำงานไม่เต็มที่ จึงมีบิลิรูบินสูงได้ ประเด็นที่ข้อสอบชอบถามคือการแยก ตัวเหลืองปกติ (physiologic jaundice) ออกจาก ตัวเหลืองผิดปกติ (pathologic jaundice)

สาเหตุสำคัญของตัวเหลืองผิดปกติในไทย ได้แก่ หมู่เลือดมารดาและทารกไม่เข้ากัน (ABO incompatibility) ภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD การติดเชื้อ และท่อน้ำดีตีบตัน (biliary atresia) ซึ่งมาด้วยอุจจาระสีซีดและตัวเหลืองนาน การประเมินด้วยตาเปล่าใช้หลักว่าความเหลืองเริ่มจากศีรษะลงไปปลายเท้า (cephalocaudal) ถ้าเหลืองถึงฝ่ามือฝ่าเท้าแสดงว่าบิลิรูบินสูงมาก แต่การตัดสินใจรักษาต้องใช้ค่าบิลิรูบินในเลือดหรือจากเครื่องวัดผ่านผิวหนัง

Breastfeeding jaundice กับ Breast milk jaundice

• Breastfeeding jaundice เกิดในสัปดาห์แรก เพราะทารกได้รับนมไม่พอ ถ่ายน้อย บิลิรูบินถูกดูดกลับจากลำไส้ แก้ไขโดย ให้ดูดนมแม่บ่อยขึ้น 8–12 ครั้งต่อวัน
• Breast milk jaundice เกิดช้ากว่า หลังสัปดาห์แรก ทารกแข็งแรง น้ำหนักขึ้นดี เกี่ยวข้องกับสารในน้ำนม ส่วนใหญ่ ยังให้นมแม่ต่อได้ ภายใต้การติดตามของแพทย์

การพยาบาลทารกที่ได้รับการส่องไฟ (phototherapy)

• ปิดตาทารกด้วยผ้าปิดตาที่ทึบแสง ตรวจไม่ให้เลื่อนปิดจมูก และเปิดตาพักขณะให้นมเพื่อให้ได้สบตามารดา
• ถอดเสื้อผ้าให้ผิวหนังสัมผัสแสงมากที่สุด เปลี่ยนท่าทุก 2–3 ชั่วโมง ไม่ทาโลชั่นหรือน้ำมันบนผิว
• วัดอุณหภูมิกายสม่ำเสมอ เพราะเสี่ยงทั้งตัวร้อนและตัวเย็น
• ประเมินภาวะขาดน้ำ ชั่งน้ำหนัก สังเกตปัสสาวะ ทารกอาจถ่ายเหลวสีเขียวซึ่งเป็นผลจากการขับบิลิรูบิน
• เฝ้าระวังอาการของ kernicterus เช่น ซึม ดูดนมไม่ดี ร้องเสียงแหลม ตัวเกร็งแอ่นไปข้างหลัง (opisthotonus) ต้องรายงานแพทย์ทันที

การส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

แนวทางที่ใช้ในประเทศไทยสอดคล้องกับ WHO และ UNICEF คือ เริ่มให้ลูกดูดนมแม่ ภายในชั่วโมงแรกหลังคลอด ให้นมแม่อย่างเดียว 6 เดือน และให้ต่อเนื่องร่วมกับอาหารตามวัยจนถึง 2 ปีหรือนานกว่านั้น โรงพยาบาลสายสัมพันธ์แม่ลูกยึดหลักบันไดสิบขั้นสู่ความสำเร็จในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เช่น ให้แม่ลูกอยู่ด้วยกันตลอด 24 ชั่วโมง (rooming-in) ให้ลูกดูดตามต้องการ และไม่ให้ขวดนมหรือหัวนมหลอกโดยไม่มีข้อบ่งชี้

สัญญาณของการอมหัวนมที่ถูกต้อง (good latch)

• ทารกอ้าปากกว้าง ริมฝีปากล่างบานออก คางชิดเต้านม
• เห็นลานนมด้านบนมากกว่าด้านล่าง
• ได้ยินเสียงกลืนเป็นจังหวะ แก้มไม่บุ๋ม
• มารดาไม่เจ็บหัวนมตลอดการดูด

ท่าให้นมและการประเมินว่าลูกได้นมพอ

ท่าที่ใช้บ่อย ได้แก่ ท่าอุ้มขวางตัก (cradle hold) ท่าอุ้มขวางตักแบบประยุกต์ (cross-cradle) ท่าฟุตบอล (football hold) ซึ่งเหมาะกับมารดาหลังผ่าตัดคลอดหรือมีลูกแฝด และท่านอนตะแคง (side-lying) สัญญาณที่บอกว่าลูกได้นมพอ คือ ดูดนมวันละ 8–12 ครั้ง หลังวันที่ 4–5 ปัสสาวะประมาณ 6 ครั้งต่อวันขึ้นไป น้ำหนักอาจลดลงได้ในช่วงแรกแต่ไม่ควรเกินประมาณร้อยละ 7–10 และควรกลับมาเท่าน้ำหนักแรกเกิดภายในประมาณ 2 สัปดาห์

ปัญหาที่พบบ่อยและการพยาบาล

• หัวนมเจ็บหรือแตก สาเหตุหลักคืออมหัวนมไม่ถูกต้อง แก้ไขท่าและการอม บีบน้ำนมทาหัวนมหลังให้นม
• เต้านมคัดตึง (engorgement) ให้ลูกดูดบ่อยขึ้น ประคบอุ่นก่อนให้นมเพื่อให้น้ำนมไหลดี ประคบเย็นหลังให้นมเพื่อลดบวม
• เต้านมอักเสบ (mastitis) ยังให้ลูกดูดนมต่อได้และควรระบายน้ำนมให้เกลี้ยง พบแพทย์เพื่อรับยาตามข้อบ่งชี้
• น้ำนมมาน้อย กระตุ้นด้วยการให้ลูกดูดบ่อยและถูกวิธี เพราะการดูดกระตุ้นการหลั่ง prolactin และ oxytocin

จุดที่มักตอบผิดในข้อสอบ

1) ทารกอายุ 18 ชั่วโมงเริ่มตัวเหลือง ต้องคิดว่าเป็น ผิดปกติ และรายงานแพทย์ ไม่ใช่บอกมารดาว่าปกติ 2) มารดาบอกว่าเจ็บหัวนมมาก คำตอบที่ถูกคือ ประเมินและแก้ไขการอมหัวนม ไม่ใช่ให้หยุดนมแม่หรือเปลี่ยนเป็นนมผสม 3) ทารกส่องไฟต้องเปิดผิวให้มากที่สุด การห่มผ้าเพื่อกันหนาวทำให้การรักษาไม่ได้ผล ให้ควบคุมอุณหภูมิห้องหรือตู้อบแทน 4) Acrocyanosis ในชั่วโมงแรกเป็นภาวะที่พบได้ปกติ ได้ 1 คะแนนในหัวข้อสีผิว

สรุปก่อนเข้าห้องสอบ

• APGAR ประเมินที่ 1 และ 5 นาที 7–10 ปกติ แต่การกู้ชีพไม่รอคะแนน
• เช็ดตัวให้แห้งและ skin-to-skin คือการป้องกันการสูญเสียความร้อนที่ดีที่สุด
• เหลืองภายใน 24 ชั่วโมงแรก หรือนานเกิน 2 สัปดาห์ หรืออุจจาระซีด คือผิดปกติ
• Breastfeeding jaundice แก้ด้วยการให้นมแม่บ่อยขึ้น ไม่ใช่หยุดนมแม่
• ส่องไฟ: ปิดตา เปิดผิว เปลี่ยนท่า ดูอุณหภูมิ ดูภาวะขาดน้ำ
• เริ่มนมแม่ภายในชั่วโมงแรก นมแม่อย่างเดียว 6 เดือน ดูด 8–12 ครั้งต่อวัน