Delirium vs Dementia พลัดตกหกล้ม และ Polypharmacy ในผู้สูงอายุ

ผู้สูงอายุที่นอนโรงพยาบาลมีความเสี่ยงสามเรื่องที่พยาบาลต้องคิดเสมอ คือ ภาวะสับสนเฉียบพลัน การพลัดตกหกล้ม และปัญหาจากการใช้ยาหลายขนาน ทั้งสามเรื่องเชื่อมโยงกัน เช่น ยานอนหลับทำให้สับสน และความสับสนทำให้ลุกเดินจนหกล้ม ข้อสอบวิชาการพยาบาลผู้สูงอายุจึงชอบถามแบบเชื่อมโยง บทความนี้สรุปหลักคิดที่ใช้แยกแยะและป้องกัน

Delirium กับ Dementia ต่างกันอย่างไร

Delirium (ภาวะสับสนเฉียบพลัน) คือความผิดปกติของสมาธิและการรู้สติที่เกิดขึ้นเร็วและเปลี่ยนแปลงขึ้นลงในวันเดียวกัน เป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ที่มักมีสาเหตุซ่อนอยู่ ส่วน Dementia (ภาวะสมองเสื่อม) คือการเสื่อมของความจำและการรู้คิดที่ค่อยเป็นค่อยไปจนกระทบการใช้ชีวิตประจำวัน ผู้ป่วยสมองเสื่อมเกิด delirium ซ้อนได้ง่ายกว่าคนทั่วไป

ชนิดของ delirium

• Hyperactive กระสับกระส่าย ดึงสาย เอะอะ ประสาทหลอน สังเกตเห็นง่าย
• Hypoactive ซึม เงียบ ตอบช้า พบบ่อยในผู้สูงอายุแต่ ถูกมองข้ามบ่อยที่สุด มักถูกเข้าใจผิดว่าเป็นซึมเศร้าหรือแค่อ่อนเพลีย
• Mixed สลับกันทั้งสองแบบ

การประเมินและสาเหตุที่ต้องค้นหา

เครื่องมือคัดกรองที่ใช้แพร่หลายคือ Confusion Assessment Method (CAM) ต้องมี (1) อาการเริ่มเฉียบพลันและขึ้นลง และ (2) สมาธิบกพร่อง ร่วมกับข้อใดข้อหนึ่งคือ (3) ความคิดสับสนไม่เป็นระบบ หรือ (4) ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ส่วนการคัดกรองสมองเสื่อมในไทยใช้แบบทดสอบ เช่น TMSE, MMSE-Thai 2002 หรือ Mini-Cog โดยเกณฑ์ผิดปกติขึ้นกับเครื่องมือและระดับการศึกษาของผู้ถูกประเมิน

สาเหตุของ delirium ที่ต้องคิดเสมอ ได้แก่ การติดเชื้อ (โดยเฉพาะทางเดินปัสสาวะและปอดอักเสบ) ยา (ยานอนหลับ ยาที่มีฤทธิ์ anticholinergic ยาแก้ปวดกลุ่ม opioid) ภาวะขาดน้ำและเกลือแร่ผิดปกติ น้ำตาลในเลือดต่ำหรือสูง ภาวะพร่องออกซิเจน ปวด ท้องผูก ปัสสาวะคั่ง การถอนสุรา การนอนไม่พอ และการเปลี่ยนสิ่งแวดล้อม

การพยาบาลผู้ป่วย delirium และ dementia

Delirium: แก้สาเหตุและใช้วิธีที่ไม่ใช้ยาเป็นหลัก

• รายงานแพทย์เพื่อค้นหาและแก้ไขสาเหตุ ทบทวนยาที่อาจเป็นต้นเหตุ
• จัดสิ่งแวดล้อมช่วยการรับรู้ (reorientation) มีนาฬิกา ปฏิทิน แนะนำตัวทุกครั้ง พูดช้า ชัด ประโยคสั้น
• ให้ใส่แว่นตาและเครื่องช่วยฟังที่ผู้ป่วยใช้ประจำ
• ส่งเสริมการนอนกลางคืน ลดแสงและเสียง เลี่ยงการทำหัตถการช่วงดึกถ้าไม่จำเป็น
• ให้ญาติที่คุ้นเคยอยู่ด้วย กระตุ้นให้เคลื่อนไหวเร็ว ดูแลน้ำ อาหาร การขับถ่าย
• หลีกเลี่ยงการผูกมัด เพราะเพิ่มความกระวนกระวายและการบาดเจ็บ ใช้เป็นทางเลือกสุดท้ายตามนโยบายและคำสั่งแพทย์
• ยา benzodiazepine ไม่ใช่ยาแรกในการจัดการ delirium (ยกเว้นกรณีถอนสุราหรือยากลุ่มนี้)

Dementia: คงความสามารถที่มีและดูแลผู้ดูแล

• จัดกิจวัตรประจำวันให้คงที่ บอกทีละขั้นตอน ให้ทางเลือกน้อย ๆ
• ไม่โต้เถียงหรือพยายามแก้ความเชื่อที่ผิด ใช้การรับฟังความรู้สึกและเบี่ยงเบนความสนใจ
• ดูแลความปลอดภัยจากการเดินออกนอกบ้าน (wandering) และอาการสับสนช่วงเย็น (sundowning)
• ประเมินภาระและความเครียดของผู้ดูแล แนะนำแหล่งช่วยเหลือในชุมชน

การป้องกันการพลัดตกหกล้ม

การหกล้มในผู้สูงอายุทำให้เกิดกระดูกสะโพกหัก เลือดออกในสมอง และความกลัวการหกล้มจนไม่กล้าเคลื่อนไหว ปัจจัยเสี่ยงแบ่งเป็น

• ปัจจัยภายใน เคยหกล้มมาก่อน (ปัจจัยทำนายที่สำคัญ) กล้ามเนื้ออ่อนแรง การทรงตัวและการเดินผิดปกติ สายตาไม่ดี ความดันตกเมื่อเปลี่ยนท่า สับสน ปัสสาวะบ่อยหรือกลั้นไม่ได้ และยาหลายชนิด
• ปัจจัยภายนอก พื้นลื่น แสงสว่างไม่พอ พรมหรือสายไฟขวางทาง เตียงสูง รองเท้าไม่เหมาะสม ห้องน้ำไม่มีราวจับ

เครื่องมือประเมินที่ควรรู้จัก

• Morse Fall Scale ใช้ในหอผู้ป่วย ประเมินประวัติการหกล้ม โรคร่วม อุปกรณ์ช่วยเดิน การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ลักษณะการเดิน และการรับรู้ข้อจำกัดของตนเอง
• Timed Up and Go (TUG) ให้ลุกจากเก้าอี้ เดิน 3 เมตร หมุนกลับมานั่ง ถ้าใช้เวลานานกว่าเกณฑ์ (มักใช้ประมาณ 12 วินาทีขึ้นไป แต่แต่ละแนวทางกำหนดต่างกันเล็กน้อย) ถือว่าเสี่ยงหกล้ม
• Orthostatic hypotension วัดความดันท่านอนแล้วท่ายืนภายใน 3 นาที ถ้าความดันซิสโตลิกลดลงตั้งแต่ 20 มม.ปรอท หรือไดแอสโตลิกลดลงตั้งแต่ 10 มม.ปรอท ถือว่าผิดปกติ

การพยาบาลป้องกันหกล้มในโรงพยาบาล

• ปรับเตียงให้ต่ำที่สุด ล็อกล้อเตียงและรถเข็น วางกริ่งเรียกและของใช้จำเป็นไว้ใกล้มือ
• พาเข้าห้องน้ำเป็นเวลา โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้ยาขับปัสสาวะหรือยานอนหลับ
• สอนให้ลุกช้า ๆ นั่งพักที่ขอบเตียงก่อนยืน สวมรองเท้ากันลื่น เปิดไฟกลางคืน
• ส่งเสริมการออกกำลังกายเพิ่มความแข็งแรงและการทรงตัว เช่น ไทชิ ตรวจสายตา และทบทวนยา
• เมื่อผู้ป่วยหกล้ม ห้ามรีบพยุงลุกทันที ให้ประเมินการบาดเจ็บ ความรู้สึกตัว และสัญญาณชีพก่อน แล้วรายงานและบันทึกตามระบบ

Polypharmacy และยาที่ควรระวังในผู้สูงอายุ

Polypharmacy มักหมายถึงการใช้ยาตั้งแต่ 5 ชนิดขึ้นไป ผู้สูงอายุมีการทำงานของไตและตับลดลง ไขมันในร่างกายเพิ่มขึ้น น้ำในร่างกายและอัลบูมินลดลง ยาจึงค้างในร่างกายนานขึ้น เกิดอาการไม่พึงประสงค์ได้ง่าย หลักที่ใช้คือ start low, go slow และทบทวนยาสม่ำเสมอ เครื่องมือที่ใช้อ้างอิง เช่น Beers Criteria และ STOPP/START

บทบาทพยาบาล ได้แก่ ให้ผู้ป่วยหรือญาตินำยาทุกชนิดมาตรวจ (รวมยาสมุนไพรและอาหารเสริม) ลดความซับซ้อนของการกินยา ใช้กล่องแบ่งยาตามมื้อ เขียนฉลากตัวใหญ่ และสอนอาการไม่พึงประสงค์ที่ต้องรายงาน

จุดที่มักตอบผิดในข้อสอบ

1) ผู้สูงอายุที่เคยปกติแล้ว สับสนขึ้นมาภายใน 1–2 วัน ต้องคิดถึง delirium และหาสาเหตุ เช่น การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ไม่ใช่สรุปว่าเป็นอาการสมองเสื่อมตามวัย 2) ผู้ป่วยซึม เงียบ ไม่ค่อยตอบสนองหลังผ่าตัดก็อาจเป็น hypoactive delirium 3) การผูกมัดหรือยกไม้กั้นเตียงสูงทุกด้านไม่ได้ลดการหกล้ม และอาจทำให้ผู้ป่วยปีนข้ามจนบาดเจ็บรุนแรงกว่าเดิม 4) ยาแก้แพ้รุ่นแรก เช่น chlorpheniramine ดูเหมือนยาธรรมดาแต่เป็นยาที่ควรหลีกเลี่ยงในผู้สูงอายุ

สรุปก่อนเข้าห้องสอบ

• Delirium: เฉียบพลัน ขึ้นลง สมาธิเสีย มักกลับคืนได้ Dementia: ค่อยเป็นค่อยไป ความจำเสีย ความรู้สึกตัวปกติ
• CAM: อาการเฉียบพลันขึ้นลง + สมาธิบกพร่อง + (ความคิดสับสน หรือ ความรู้สึกตัวเปลี่ยน)
• Hypoactive delirium ถูกมองข้ามบ่อยที่สุด
• ป้องกันหกล้ม: เตียงต่ำ ล็อกล้อ กริ่งใกล้มือ พาเข้าห้องน้ำ ลุกช้า ๆ ทบทวนยา
• Orthostatic hypotension: SBP ลดลงตั้งแต่ 20 หรือ DBP ลดลงตั้งแต่ 10 มม.ปรอท
• Polypharmacy: start low, go slow ใช้ Beers Criteria ระวัง benzodiazepine และยา anticholinergic