ทบทวนระยะคลอด 4 ระยะ และการป้องกันตกเลือดหลังคลอดด้วยหลัก 4T

การคลอดเป็นหัวข้อที่ออกสอบในวิชาการผดุงครรภ์ทุกปี เพราะครอบคลุมทั้งการประเมิน การตัดสินใจทางคลินิก และการป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายที่สุดอย่าง การตกเลือดหลังคลอด (Postpartum Hemorrhage: PPH) บทความนี้สรุประยะของการคลอดทั้ง 4 ระยะ สิ่งที่พยาบาลต้องประเมินในแต่ละระยะ และหลัก 4T ที่ใช้คิดหาสาเหตุและป้องกันการตกเลือด เพื่อให้ทบทวนได้เร็วก่อนสอบ

ระยะที่ 1 ของการคลอด: ปากมดลูกเปิดจนครบ

เริ่มตั้งแต่มี การเจ็บครรภ์จริง (true labour pain) คือมดลูกหดรัดตัวสม่ำเสมอ ถี่ขึ้น แรงขึ้น และทำให้ปากมดลูกบางตัวและเปิดขยาย จนถึงปากมดลูกเปิดหมด 10 เซนติเมตร ระยะนี้ยาวที่สุดในการคลอด

แบ่งเป็น 2 ช่วง

• Latent phase ปากมดลูกเปิดช้า ตำราไทยส่วนใหญ่ใช้ช่วง 0–3 เซนติเมตร มดลูกหดรัดตัวห่างและไม่แรง ผู้คลอดยังพูดคุยได้
• Active phase ปากมดลูกเปิดเร็วขึ้นจนครบ ตำราเดิมนับตั้งแต่ 4 เซนติเมตร ส่วนแนวทางขององค์การอนามัยโลก (WHO) ปี 2018 นับตั้งแต่ 5 เซนติเมตร ข้อสอบมักอิงตามตำราที่ใช้สอน จึงควรอ่านโจทย์ให้ดีว่ากำหนดเกณฑ์ไว้อย่างไร

การประเมินและการพยาบาล

• การหดรัดตัวของมดลูก ประเมิน interval (ระยะห่าง), duration (ระยะเวลาที่หดรัดตัว) และ intensity (ความแรง) โดยวางมือบนยอดมดลูก
• เสียงหัวใจทารก (FHR) ปกติ 110–160 ครั้งต่อนาที ฟังหลังมดลูกคลายตัว ความถี่ในการฟังเพิ่มขึ้นเมื่อเข้าสู่ active phase และในรายที่มีความเสี่ยงสูง
• Partograph ใช้ติดตามความก้าวหน้าของการคลอด ถ้ากราฟการเปิดของปากมดลูกเลื่อนไปทางขวาของ alert line แสดงว่าการคลอดช้ากว่าปกติ ต้องรายงานและเฝ้าระวังใกล้ชิด หากถึง action line ต้องได้รับการตัดสินใจรักษาโดยแพทย์
• ถุงน้ำคร่ำแตก ฟังเสียงหัวใจทารกทันทีเพื่อค้นหาสายสะดือย้อย (prolapsed cord) และสังเกตสีน้ำคร่ำ ถ้ามีขี้เทา (meconium) แสดงถึงภาวะทารกอาจขาดออกซิเจน
• กระเพาะปัสสาวะ กระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะทุก 2–4 ชั่วโมง เพราะกระเพาะปัสสาวะเต็มขัดขวางการเคลื่อนต่ำของส่วนนำ
• การบรรเทาปวด สอนหายใจตามระยะ ลูบหน้าท้อง นวดก้นกบ จัดท่าตะแคงซ้ายเพื่อลดการกดทับ inferior vena cava และให้ญาติมีส่วนร่วม

ระยะที่ 2 ของการคลอด: ปากมดลูกเปิดหมดจนทารกคลอด

เริ่มเมื่อปากมดลูกเปิดหมด 10 เซนติเมตรจนทารกคลอดออกมาทั้งตัว อาการแสดงที่บอกว่าเข้าสู่ระยะนี้ ได้แก่ ผู้คลอดรู้สึกอยากเบ่งคล้ายจะถ่ายอุจจาระ ฝีเย็บตุงโป่ง ทวารหนักถ่างขยาย และเห็นส่วนนำที่ปากช่องคลอด (crowning)

กลไกการคลอด (mechanism of labour) ในท่าศีรษะ

Engagement → Descent → Flexion → Internal rotation → Extension → Restitution → External rotation → Expulsion ข้อสอบชอบถามลำดับ และถามว่าศีรษะทารกเกิด extension เมื่อท้ายทอยอยู่ใต้กระดูกหัวหน่าว

การพยาบาลในระยะที่ 2

• สอนเบ่งอย่างถูกวิธี เบ่งเมื่อมดลูกหดรัดตัว พักเมื่อมดลูกคลายตัว ไม่ควรกลั้นหายใจเบ่งนานเกินไป
• ฟังเสียงหัวใจทารกบ่อยขึ้น เพราะระยะนี้ทารกมีความเสี่ยงต่อการขาดออกซิเจนมากขึ้น
• ป้องกันฝีเย็บฉีกขาด ช่วยประคองฝีเย็บ (perineal support) และควบคุมให้ศีรษะเกิดอย่างช้า ๆ พิจารณาตัดฝีเย็บ (episiotomy) เมื่อมีข้อบ่งชี้
• เมื่อศีรษะคลอดแล้ว ตรวจว่ามีสายสะดือพันคอหรือไม่ แล้วจึงทำคลอดไหล่หน้าและไหล่หลังตามลำดับ

ระยะที่ 3 และระยะที่ 4: รกคลอดและ 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด

ระยะที่ 3: ทารกคลอดจนรกคลอด

โดยทั่วไปใช้เวลาไม่เกิน 30 นาที อาการแสดงของรกลอกตัว ได้แก่ มดลูกเปลี่ยนรูปร่างเป็นก้อนกลมแข็งและลอยตัวสูงขึ้น สายสะดือเคลื่อนต่ำลงยาวออกมา และมีเลือดไหลออกมาทางช่องคลอดทันที

• Schultze mechanism รกลอกตัวจากตรงกลาง ด้านทารก (fetal side) ที่มันวาวออกมาก่อน เลือดออกน้อยระหว่างลอกตัว
• Duncan mechanism รกลอกตัวจากริมขอบ ด้านมารดา (maternal side) ที่ขรุขระออกมาก่อน มักเสียเลือดมากกว่า

การจัดการระยะที่ 3 อย่างรุกหน้า (Active Management of Third Stage of Labour: AMTSL) เป็นวิธีป้องกันตกเลือดหลังคลอดที่ได้ผลที่สุด ประกอบด้วย การให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก (นิยมใช้ oxytocin 10 ยูนิตฉีดเข้ากล้ามภายใน 1 นาทีหลังทารกคลอด) การทำคลอดรกด้วยวิธี controlled cord traction ร่วมกับมืออีกข้างดันมดลูกไว้ (counter-traction) และการคลึงมดลูกหลังรกคลอด หลังรกคลอดต้องตรวจรกให้ครบทั้ง cotyledon และเยื่อหุ้มรก

ระยะที่ 4: หลังรกคลอด 1–2 ชั่วโมง

เป็นระยะที่เกิดการตกเลือดได้บ่อยที่สุด พยาบาลต้องประเมินอย่างใกล้ชิด โดยทั่วไปทุก 15 นาทีในชั่วโมงแรก และทุก 30 นาทีในชั่วโมงที่สอง สิ่งที่ประเมิน ได้แก่

• สัญญาณชีพ โดยเฉพาะชีพจรเร็วและความดันโลหิตลดลง ซึ่งเป็นอาการของการเสียเลือด
• ระดับและความแข็งของยอดมดลูก หลังคลอดยอดมดลูกควรอยู่ประมาณระดับสะดือหรือต่ำกว่าเล็กน้อยและแข็งตัวดี
• ปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด โดยนับผ้าอนามัยหรือชั่งน้ำหนัก
• กระเพาะปัสสาวะ แผลฝีเย็บ และก้อนเลือดใต้ผิวหนัง (hematoma) ซึ่งทำให้ปวดฝีเย็บมากผิดปกติ

การตกเลือดหลังคลอดและหลัก 4T

นิยามที่ใช้กันทั่วไปคือ เสียเลือด 500 มิลลิลิตรขึ้นไปหลังคลอดทางช่องคลอด หรือ 1,000 มิลลิลิตรขึ้นไปหลังผ่าตัดคลอด หรือเสียเลือดจนมีอาการแสดงของภาวะปริมาตรเลือดลดลง แบ่งเป็น early PPH เกิดภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด และ late PPH เกิดหลัง 24 ชั่วโมงจนถึงประมาณ 12 สัปดาห์หลังคลอด

ยาที่ใช้และข้อควรระวัง

• Oxytocin ยาหลักในการป้องกันและรักษา ถ้าให้ทางหลอดเลือดดำต้องผสมสารน้ำหยดเข้า ไม่ฉีดเข้าหลอดเลือดดำโดยตรงเร็ว ๆ เพราะทำให้ความดันต่ำได้
• Methylergonovine (Methergine) ห้ามใช้ในผู้ที่มีความดันโลหิตสูงหรือครรภ์เป็นพิษ เพราะทำให้หลอดเลือดหดตัว ต้องวัดความดันก่อนให้
• Carboprost (PGF2α) ระวังในผู้ป่วยหอบหืด เพราะทำให้หลอดลมหดเกร็ง
• Misoprostol ใช้ได้ทั้งป้องกันและรักษา อาการข้างเคียงที่พบคือหนาวสั่นและไข้
• Tranexamic acid WHO แนะนำให้ใช้ร่วมกับการรักษามาตรฐานในรายที่ตกเลือด โดยให้เร็วที่สุดภายใน 3 ชั่วโมงหลังคลอด

จุดที่มักตอบผิดในข้อสอบ

1) ผู้คลอดเลือดออกมากและคลำมดลูกได้นุ่ม การพยาบาลอันดับแรกคือ คลึงมดลูก ไม่ใช่รอรายงานแพทย์อย่างเดียว 2) ยอดมดลูกสูงกว่าสะดือและเอียงไปทางขวา ให้นึกถึง กระเพาะปัสสาวะเต็ม ต้องให้ถ่ายปัสสาวะหรือสวนปัสสาวะก่อน 3) มดลูกแข็งดีแต่เลือดสีแดงสดยังไหลตลอด ให้นึกถึง Trauma ไม่ใช่ Tone 4) ผู้คลอดครรภ์เป็นพิษตกเลือด ห้ามเลือก Methergine

สรุปก่อนเข้าห้องสอบ

• ระยะที่ 1 ปากมดลูกเปิดจนครบ 10 ซม. ใช้ partograph ติดตาม ถุงน้ำแตกให้ฟังเสียงหัวใจทารกทันที
• ระยะที่ 2 ปากมดลูกเปิดหมดจนทารกคลอด จำลำดับกลไกการคลอด 8 ขั้นตอน
• ระยะที่ 3 ทารกคลอดจนรกคลอด AMTSL คือหัวใจของการป้องกัน PPH
• ระยะที่ 4 คือ 1–2 ชั่วโมงหลังรกคลอด ประเมินสัญญาณชีพ ยอดมดลูก เลือด และกระเพาะปัสสาวะถี่ ๆ
• 4T = Tone, Trauma, Tissue, Thrombin โดย Tone พบบ่อยที่สุด
• Methergine ห้ามในความดันสูง Carboprost ระวังในหอบหืด